Неизгладимое обезображивание лица. Экспертные подходы к установлению неизгладимости в случаях оценки причиненного вреда здоровью Как судья определяет обезображивание лица у мужчин

Неизгладимое обезображивание лица

К . м . н . В . А . ПУТИЦЕВ , д . м . н . С . С . АБРАМОВ

ФГУ «Российский центр судебно - медииинской экспертизы» (и . о . дир . -д . м . н . А . В . Ковалев ) Минздравсоцразвития России , Москва

Ключевые слова : неизгладимое обезображивание лица , архитектоника лица , стигматы , перманентный татуаж , пирсинг , татуировка , шрамирование ( скарификация ).

В юридической и судебно-медицинской практике термин «неизгладимое обезображивание лица» используют для обозначения одного из квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью человека. Этот термин характеризуется двумя составляющими: первая устанавливается специалистами в области судебной медицины и отражает собой результат действия на лицо человека повреждающего фактора (механического, термического, химического и т.д.). Вторая составляющая определяется судом по степени посттравматического искажения статических и динамических характеристик лица, которых в настоящее время не существует, поэтому судьи при решении данного вопроса исходят из своего внутреннего убеждения . Необходимо отметить, что лицо есть только у человека. С медицинской точки зрения, лицо - это передний отдел головы человека, ограниченный сверху краем волосяного покрова головы, снизу - углами и нижним краем нижней челюсти, с боков - краями ветвей нижней челюсти и основанием ушных раковин. Лицо условно разделено передней срединной линией на две половины (правую и левую), у лица есть также области. Существует несколько классификаций области лица, по самой простой лицо делится на три области: передняя область, правая и левая боковые области . В клинической практике врачи используют Российскую и Международную анатомические классификации областей лица:

Российская классификация области лица (топографическая школа В.Н. Шевкуненко):

Скуловая область;

Область носа;

Область рта;

Околоушно-жевательная область (правая и левая);

Подбородочная область.

Международная классификация области лица (номенклатура областей тела человека по РИА):

Область глазницы (правая и левая);

Подглазничная область (правая и левая);

Скуловая область;

Область носа;

Область рта;

Щечная область (правая и левая);

Подбородочная область.

В косметической хирургии лицо принято делить на 10 зон косметического единства: зоны лба, глазницы, виска, скул, носа, губ, околоушно-челюстная зона, щечная, подбородочная и зона шеи.

В России слово «обезображение» стало использоваться юристами только со второй половины XIX века, причем в словосочетании «обезображение лица». Судьям в случаях травмы лица предписывалось установить факт его обез-ображения, учитывая при этом пол и возраст, и отдавая предпочтение женщине и молодости. Скорее всего, это было связано с тем, что шрамы, как принято считать, украшают лицо мужчины и им не следует заботиться о красоте - «Роггпа уцох пе§1ес1а аесе1». Что касается старости, то следы, которые она оставляет на лице, краше его не делают, да и красота лица в этом возрасте не так уж важна - «с ярмарки же едем, не на ярмарку». Необходимо отметить, что в России в XIII - XVI веках применялись телесные наказания, как членовредительские, так и болезненные, а уже с середины XVII века они были закреплены законом и применялись в области уголовного права. Согласно Соборному уложению 1649 г., членовредительские наказания включали: отсечение руки, ноги, урезание носа, уха, губы, вырывание глаза, ноздрей. К болезненным наказаниям относилось сечение кнутом или батогами в публичном месте (на торгу). Применялись эти наказания как дополнительные или как основные, но практиковалось и такое наказание, как заливание горла металлом, правда, применялось оно в форме смертной казни и предназначалось фальшивомонетчикам.

С началом реформ, проводимых Петром I , членовредительские наказания в России были отменены, если не считать клеймения, которое применялось в качестве «регистрации и идентификации» осужденного преступника. В области лба арестанту клеймили герб в виде орла, поэтому в обиходе того времени появилось слово заорлить, т.е. заклеймить орлом. В дальнейшем клеймо в виде орла было заменено клеймением буквами в области лба и щек, которое применялось почти до конца XIX века, буквой «У» - клеймили убийц, «В» - воров, «Л» - лжецов и мошенников. После судебной реформы 1864 г. клеймение арестантов было заменено на бритье головы, причем только одной половины волосистой части головы. Этот переход от клеймения к бритью очень хорошо описан в повести Ф.М. Достоевского «Записки из Мертвого дома», место действия - острог, расположенный в Западной Сибири, в котором отбывали свой срок преступники, осужденные до и после судебной реформы 1864 г. Автор приводит следующее описание внешности пожилого преступника «...лет пятидесяти, тщедушный, сморщенный, с ужаснейшими клеймами и на щеках и на лбу» и молодого арестанта «...даже полуобритая голова мало его безобразила».

На пороге XX века понятие «неизгладимое обезобра-жение лица» входит в юридическую терминологию и законодательно закрепляется как весьма тяжкое телесное повреждение. В Уголовном уложении от 22 марта 1903 г. имеются следующие указания по этому поводу «...Глава 23. О телесном повреждении и насилии над личностью. 467. ...неизгладимое обезображенье лица - весьма тяжкое телесное повреждение, наказывается каторгою на срок не свыше восьми лет. ...469. III . Виды телесных повреждений. ...В. Тяжкое и весьма тяжкое телесное повреждение. ...8. ...7) в группу особенно тяжких повреждений относится остающееся обезображение лица, т.е. такое внешнее изменение лица, в виде отнятия какого-либо лицевого органа или в виде ран разного рода, которое, с одной стороны, придает пострадавшему отталкивающий вид, безобразный вид, а с другой, - имеет характер остающийся, а не преходящий или случайный; потому этот вид повреждения должен определяться сообразно житейскому его значению и, следовательно, видоизменять свой характер, смотря по индивидуальности пострадавшего». В специальной медицинской литературе того времени также появляются указания, какие повреждения лица считать обезображивающими. Например, в кратком учебнике судебной медицины под редакцией П. П. Деполовича (Киевская книжная типография, 1907) в главе о повреждениях лица имеются разъяснения, какие травмы лица и их последствия следует считать обезображением: «...преимущественно способны производить обезображивание рубцы - широкие, расположенные на выступающих частях, идущие поперечно к естественным складкам; кроме того, рубцы на лице являются и причиной функциональных расстройств: непроходимость слезных канальцев, выворот века, недостаточность последних и пр. ...Большая или меньшая потеря ушной раковины, конца носа, губ всегда вызывает сильное обезображивание... значительное искривление скелета носа, бросающиеся в глаза рубцы, особенно в молодом возрасте и у женского пола, выворот век и пр.».

После революции 1917 г. были введены временные «Правила для составления заключения о тяжести повреждений», утвержденные заместителем наркома здравоохранения 10 мая 1919 г., а с 16 ноября 1922 г. утвержденные Наркомздравом и Наркомюстом как постоянные, с 27 января 1928 г. они были уже введены в действие в новой редакции. Но примечание 5, в котором говорилось о разграничении задач эксперта и суда при решении этого вопроса, было без изменений «...примечание 5. При разрешении вопроса, имеет ли место в данном случае «неизглади-

мое обезображение лица», задача эксперта заключается в том, чтобы выяснить изгладимо ли, т.е. излечимо или поправимо повреждение, обусловливающее обезображение лица, но в какой мере повреждение обезображивает лицо у данного индивидуума, должно быть решено судьей, а не врачом». В уголовном кодексе, утвержденном в 1924 г., имеется также следующее толкование этого вопроса «... тяжкое телесное повреждение...неизгладимое обезображение лица (например, при облитии серной кислотой) ... выбитье глаза может представлять собою неизгладимое обезображение лица». В дальнейшем в «Правилах судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденных Минздравом СССР в 1961 и в 1978 г., а также в «Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» от 1996 г. в формулировке данного квалифицирующего признака принципиально ничего не изменилось, за исключением того, что в последних «Правилах» появился новый экспертный критерий признака - нарушение мимики». В них все так же говорится, что судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждение лица как обезображивание, так как это понятие не является медицинским, прерогатива решать этот вопрос остается за судом. Имеются пояснения, какие повреждения следует считать изгладимыми, а какие нет: «...под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств, если же для устранения требуется оперативное вмешательство (косметическая операция), то повреждение лица считается неизгладимым». Отсутствие в этих «Правилах» разъяснений, касающихся границ лица, его элементов, черт, выступающих частей и т.д., дало повод оспаривать локализацию повреждений в области лица в судах. Спорными в основном были верхняя граница лица (в практике они условны и в норме ограничены краями волосистой части в лобной и височных областях), ушные раковины (по анатомической классификации относящиеся к височным областям) и зубы (эстетическая стоматология рассматривает фронтальные зубы важным элементом улыбки и красоты лица) . При решении вопроса о полной или частичной утрате ушной раковины, а также ее деформации, судьи опирались на законодательства и юридический опыт прошлых лет. Глаза, нос, рот и уши определяют черты лица, что очень важно при сигналитической съемке и при описании словесного портрета. Хотя в судах приводились такие аргументы, что согласно требованиям к личной фотографии на паспорт гражданина страны, установленным паспортно-визовым управлением, уши из-за дефекта при фотосъемке могут быть прикрыты волосами . Актуальным был и остается вопрос о волосяном покрове головы, ведь не секрет, что потеря волос на голове для женщины - косметический дефект, точно так же, как и потеря усов или бороды у мужчин, проживающих в регионах, где это считается символом мужественности или связано с религиозным саном. Что касается зубов, то специалисты в области судебно-медицинской стоматологии часто в своих монографиях и учебниках рекомендуют рассматривать последствия травм зубов и костей лица как обезображивание лица . Согласно международной и российской анатомической номенклатуре, зубы человека относятся к пищеварительной системе вместе с губами, щеками, ротовой щелью, языком и т.д. . Понятно, что в функциональном (жевание, артикуляция) отношении они важнее, но, с другой стороны, они вместе с лицевым скелетом определяют архитектонику лица, его черты, выражение и улыбку (см. ниже). Кроме того, в эстетической стоматологии есть хорошие новости. Так, 4 августа 2009 г. ученые Японии заявили в средствах массовой информации о том, что им удалось вырастить однокоренной зуб, а это значит, что в недалеком будущем повреждение зубов будет изгладимым.

С середины 90-х годов прошлого столетия в специальной судебно-медицинской и немедицинской литературе стали появляться статьи, посвященные мимике как неотъемлемой функции лица. Мимика (греч. μιμιχοζ - «подражательный») - совокупность движений мускулатуры лица, отражающая эмоциональное состояние. Лицо является важнейшей характеристикой анатомического и физиологического облика человека. Конкретное выражение лица - результат сокращения многих лицевых мышц. Сокращение лицевых мышц изменяет выражение лица и сигнализирует о состоянии человека. У человека различают вербальную коммуникацию (в качестве знаковой системы используется речь) и невербальную (используются различные неречевые знаковые системы, одна из таких форм - мимика). При этом невербальная коммуникация является исторически самой древней формой коммуникации людей, существовавшей еще до возникновения у них речи. В настоящее время ее используют народы первобытной культуры, а также развитой культуры в условиях многоязычья, в связи с древними бытовыми обрядами, а также при немоте или глухонемоте (мимика + дактилология, «ручная азбука»). Невербальному языку почти никого не учат, за исключением психологов, сурдопедагогов, артистов и разведчиков. В настоящее время нет систематизированного описания мимики лица с помощью специальной стандартизированной медицинской терминологии. Чаще всего при описании мимики лица врачи и психологи пользуются следующими, в том числе альтернативными характеристиками: сильная - слабая; неопределенная - красноречивая; беспорядочная - гармоничная; стереотипичная - индивидуальная; разнообразие мимических выражений, быстрота их смены и способность передавать нюансы. К типичным выражениям лица при наиболее часто испытываемых эмоциях относятся: гнев, презрение, страдание, страх, удивление, радость . Кстати, глаза, брови и рот - основные факторы, создающие выражение лица. Мимику лица в сочетании с другими компонентами невербальной коммуникации психологи используют как детектор лжи. На наш взгляд, совместное участие судебных медиков и психологов, специализирующихся по невербальным средствам общения, как в экспертной, так и в научной деятельности принесло бы большую пользу.

В 90-х годах адвокаты в судах пытались доказать и убедить суд, что улыбка является функциональным элементом лица, относящимся к мимике, так как с ее помощью люди передают широкий спектр чувств и отношений - от иронии до восторга. А в ее образовании основная роль принадлежит губам, которые формируют ротовую щель (еще называют «линия Купидона»), и фронтальным зубам. В этот же период возникла небольшая проблема, обозначенная молодыми людьми, не желавшими фотографироваться на документы без улыбки, в связи с чем паспортно-визовая служба официально ввела в требование к личной фотографии на паспорт гражданина РФ этот элемент, правда, с оговоркой - «улыбка не

должна искажать лицо гримасой» . А как определить, где гримаса, а где улыбка? Ответ на этот вопрос, скорее всего, нужно искать у специалистов, работающих в области гелатологии - науке о смехе (геласма в переводе с греч. - смех). Хотя это молодая наука, но занимается она очень древним предметом. Как утверждают основатели этой новой науки, Мэтью Джервез и Дэвид Уилсон из Бирмингемского университета (Англия), история смеха восходит к тем временам, когда человек еще не отделился от общего ствола с обезьянами, и некоторые специалисты даже считают смех первым зачатком языка.

Поэтому не случайно в руководстве по судебно-медицинской экспертизе вреда здоровью, которое было подготовлено в 2009 г., дано определение термина «обезображивание лица», уточнены условные границы лица и дополнены и уточнены последствия неизгладимых повреждений. Вместо слова «обезображение» было принято употреблять слово «обезображивание». Кстати, до сих пор идут споры, как правильно говорить: «обезображение» или «обезображивание» лица. С момента появления этого юридического термина в разных учебниках, правилах и законодательных актах можно встретить употребление его как в первом, так и во втором варианте. Мы обратились к специалистам русского языка и вот, что они нам пояснили по этому поводу. Впервые определение этого слова встречается в толковом словаре живого великорусского языка В.И. Даля: «Обезображивать, обезобразить что чем; портить вид чего-либо, делать дурным на глаз, некрасивым, невзрачным, несуразным, противным, уродовать, искажать. -ся, страд. Лицо обезображено оспою. Лицо обезобразилось злобою. Обезображиванье ср. дл. Обезображенье оконч. дейст. по гл.». Слова эти можно отнести к устаревшим (архаизмы) или словам, в прошлом обозначавшим те или иные понятия (историзмы); в новом Руководстве по судебно-медицинской экспертизе вреда здоровью дано новое определение этому слову (см. ниже), но правильно будет их относить к словам, употребляемым лицами определенных профессий (профессионализмы), в данном случае юристами и врачами. Морфемный состав этих слов: о/безображ/ени/е, о/безображ/ива/ни/е. Обезображение от глагола совершенного вида «обезобразить», т.е. обезображение - результат (последствия) обезображивания. Обезображивание от глагола несовершенного вида «обезображивать», т.е. это процесс. В настоящее время судебные медики дали свое определение: «Обезображивание лица - это действие, направленное на искажение черт лица». В данном случае речь идет о действиях факторов физических, химических, биологических, но нельзя забывать и о психическом факторе (психическая травма, обусловленная сильным душевным волнением, страхом и т.п.), который также оставляет на лице следы и при желании им тоже можно дать судебную оценку.

В действующем «Руководстве» даны также разъяснения по поводу того, что считать условными анатомическими границами лица. «Верхняя граница - край волосистого покрова головы в норме (а если нет волос на голове?); боковая - передний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижний угол и нижний край тела нижней челюсти». К неизгладимым повреждениям относятся деформации лица и его частей (нарушение «архитектоники» лица), нарушения мимики, частичная и полная утрата носа, ушной раковины, глазного яблока. В «Руководстве» было отмечено, что неизгладимое обезображивание лица может быть в виде последствий, изменяющих или нарушающих его анатомическое строение и его функцию - мимику. Степень посттравматического искажения статических и динамических характеристик лица определяет судья, причем исходя из своего внутреннего убеждения. Но понятие красоты у каждого человека индивидуально, и он определяет ее степень. Среди психологов западных стран в начале 90-х годов распространилась теория о том, что самое красивое лицо можно получить, «смешав» как можно больше разных лиц. Но тогда провести это не удалось, потому что программное обеспечение было несовершенное. Формулу идеального лица удалось вывести немецким ученым из проекта Веашуспеск только в 2005 г. Мужское лицо было получено в результате компьютерного совмещения 32 реальных мужских лиц, а женское - в результате совмещения 64 женских лиц (в том числе 4-летней девочки) . В настоящее время разработаны всевозможные математические критерии красоты лица, и математики по этому поводу шутят: «Лицо человека субъективно, но не бывает на свете субъективности, способной изменить реальное положение вещей». Свои пропорции лица есть у художников при построении его на холсте и у хирургов, занимающихся косметическими операциями (зоны единства лица). Расчеты «правильных» пропорций лица проводились также нацистской Германией, в результате этих исследований людям с «неправильными» пропорциями пришлось заплатить жизнью. В истории изучения причин преступности было ошибочное учение Ломброзо, который несколько лет работал тюремным врачом и сформулировал его, опираясь на результаты своих наблюдений за заключенными. В книге «Преступный человек» (1876) он заявил, что открыл особый тип людей - «прирожденный преступник», которого легко обнаружить по определенным физическим признакам («стигматам»), например по особенностям строения черепа, форме ушей, носа, губ, нижней челюсти и т.д. И, по его учению, в уголовном праве преступность выступала в качестве не социального, а биологического явления. Его последователи - «итальянская школа» в области уголовной политики - вместо судебной процедуры предлагали выявлять по соответствующим стигматам «потенциальных преступников» и «устранять» из общества, не дожидаясь совершения ими какого-либо преступления.

Научно доказано, что у людей имеется зависимость черт лица не только от пола, возраста, расы, но даже от климата, причем достаточно выраженная. Например, у жителей Крайнего Севера в отличие от представителей жаркого климата относительно маленькие носы и губы, это позволяет им избежать обморожения и ограничить потерю тепла. Специфические изменения лица могут быть признаками некоторых болезней и патологических состояний: лицо Гетчинсона, Гиппократа, Корви-зара (сердечное), лицо микседематозное, миопатическое (сфинкса), маскообразное, нефритическое (одутловатое), птичье, рыбье, склеродермическое и т.д. Нередко в судебной практике в гражданском судопроизводстве приходится рассматривать вопросы, связанные с дефектами косметических операций, проводимых на лице. Люди идут на эти операции, чтобы исправить врожденные или приобретенные дефекты в области лица, это понятно. Очень понятна ситуация, когда изуродованное в результате травмы лицо нужно восстанавливать не только с эстетической целью, а в первую очередь с функциональной. Не секрет, что умышленное причинение повреждений в области лица

Реальность, в мире уже успешно проведены 4 операции. Первая была сделана в Амьене 27 ноября 2005 г. 38-летней француженке Изабель Динуар, у которой нижняя часть лица была изуродована собакой. После этой операции были проведены две в Китае, по одной во Франции и в США В США пациентке было пересажано 80% поверхности лица. В настоящее время она самостоятельно принимает пищу, ощущает запахи и вкус. Нередки случаи, когда косметические операции в области лица проводят пациентам с целью изменения не только возраста, но и пола, расы – даже в угоду моде, это тоже в какой-то мере объяснимо. Другое дело, когда люди идут на эти операции, чтобы скрыться от правосудия, но это уже юридический вопрос. Ведь не случайно до сих пор сигналитическая фотография на документах остается одним из важных его реквизитов и не случайно судебно-портретная экспертиза является одной из распространенных среди криминалистических экспертиз, проводимых в целях идентификации личности.

То, что оно делает человека великодушным и доблестным, четвертое - то, что оно увеличивает богатство и высокое положение», - писал Омар Хайям в своем трактате. И в своем последнем суждении он не ошибся, так как во второй половине XX века встал вопрос о цене человеческой жизни и увечья, в связи с чем возник новый вид страхования. В настоящее время можно застраховать не только свою жизнь, но и разные части тела. Чаще всего свои части тела от несчастных случаев страхуют звезды шоу бизнеса, причем лицо и волосы в этом виде страхования не уступают другим частям тела (руки, ноги, грудь и т.д.) ни по частоте, ни по цене. Но можно ли подсчитать эту цену? Экономисты, юристы, страховщики и финансисты отвечают на этот вопрос по-разному. Приходится также считаться с тем, что внешний вид лица, мимика и артикуляция в профессиональной деятельности человека являются очень важными факторами, по сути, его «орудиями труда». На наш взгляд, для этого должны быть разработаны критерии оценки полной утраты профессиональной трудоспособности, и вопросы оценки должны решаться в рамках медико-социальной экспертизы.

В последнее время стало очень модно украшать человеческое тело всевозможными татуировками, пирсингом, шрамированием (скарификацией), особенно среди молодых людей, так как для них это способ самовыражения, и область лица в этом вопросе не на последнем месте. Мы уже привыкли к самому распространенному пирсингу лица - ношение серег в ушах, причем исторически сложилась так, что это долго оставалось привилегией женщин. Были, правда, исключения, например в царской России моряку, который пересек экватор, прокалывали ухо и вставляли серьгу, да и в русском казачестве был обычай отмечать серьгой единственного в роду казака. А вот к тому, что каналы в мочке ушей, причем не только у женщин, но и у мужчин после пирсинга могут достигать огромных размеров, а количество их ограничивается собственной фантазией человека, решившегося на эту красоту, начинаем только привыкать. Становится популярным пирсинг носа. Как правило, прокол делается либо в носовой перегородке, либо в одной из ноздрей. Еще одной частью лица, не лишенной внимания мастеров пирсинга, является бровь. Пирсинг языка, губ не так популярен, поскольку связан с проблемами приема пищи и речи, которая становится менее разборчивой. Что касается татуировки на лице, то ее делают не только с целью самовыражения. Например, с помощью перманентного татуажа губ и бровей можно скорректировать их форму, татуировки позволяют придать четкость линиям, исправить неровный или размытый контур, подчеркнуть ореол губ, бровей. С помощью татуировки можно сделать красивую подводку верхнего и нижнего века. А вот шрамирование на лице выполняют в основном молодые люди с целью придания ему мнимой «мужественности». Художественное шрамирование лица - явление достаточно редкое. В основном его выполняют в щечных областях и с целью самовыражения. Все это, конечно, не является чем-то «молодежно-пошлым», еще с древних времен женщина стремилась украсить свое лицо, а мужчина пытался придать своему лицу мужественность. Можно привести много исторических примеров, например, воины-гунны с целью устрашения своих врагов делали надрезы в области углов рта, чтобы в результате удлинения ротовой щели и оголения зубных рядов на лице был «звериный оскал». И в настоящее время в племени набале (Эфиопия) «тарелка» в нижней губе - это не только символ красоты, но и знак высокого положения, а выбивание фронтальных зубов у некоторых племен - обязательный обряд при вступлении в брак как символ красоты и зрелости. Но для современного человека главное - не переусердствовать в этих вопросах «красоты и самоутверждения». Другое дело, если вышеперечисленные манипуляции в области лица выполнены насильственно, с целью унижения личности (вульгарная тюремная татуировка, клеймения и татуировки у людей, насильственно удерживаемых в плену в качестве рабов). Кроме того, пирсинг, татуировка, шрамирование должны быть запрещены для детей как наносящие ущерб телу, особенно на лице. За границей мастера косметических салонов не будут выполнять вышеперечисленные приемы детям до 16 лет (несмотря на то что детство, по определению ВОЗ, до 14 лет), так как будут вынуждены выплатить крупный штраф.

В клинической диагностике немаловажным является вопрос медицинской терминологии, используемой при описании последствий повреждений лица. Порой она далеко не медицинская, например, нарушение архитектоники лица, уплощение лица и т.д. Немедицинскую терминологию необходимо узаконить как нозологическую форму, для этого термин должен иметь характеристику, научное обоснование механизмов его происхождения и систематизирован в медицинской квалификации. Это важно как для специалистов в области челюстно-лицевой и косметической хирургии, так и для судебных медиков и юристов.

В данной статье мы хотели обратить внимание на то, что у такого квалифицирующего признака, как «неизгладимое обезображивание лица», есть много различных аспектов (исторические, лингвистические, философские, судебно-медицинские, клинические, психологические, экономические, идентификационные, юридические и т.д.), требующих внимательного изучения для того, чтобы найти объективные критерии для его судебной оценки. Не исключено, что анатомические вопросы обезображивания лица будут решаться в рамках нового вида медико-криминалистической экспертизы, определяющей степень изменения внешнего вида лица методами, разработанными в судебно-портретной экспертизе. Что касается функциональных вопросов (мимики), то они могут быть решены комплексной судебно-медицинской и судебно-психологической экспертизой, но для этого нужно разработать методику исследования мимики и влияние на нее последствий повреждений.

ЛИТЕРАТУРА

1.Клеено В.А., Богомолова И.Н., Заславский Г.И. и др. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью. Руководство. М 2009.

2.Михайлов С.С. (ред.). Международная анатомическая номенклатура (с официальным списком русских эквивалентов). М: Медицина 1980.

3.Дыскин Е.А., Исаков В.Д., Колкутин В.В., Путинцев В.А. Некоторые экспертные критерии неизгладимости при повреждениях лица. В кн.: Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. Сборник трудов. Ст-Петербург 1996.

4.Пашинян Г.А. (ред.). Руководство по судебной стоматологии. М 2009.

5.Паспортно-визовое управление МВД России. Требования к личной фотографии для паспорта гражданина Российской Федерации. М 2002.

6.Экман П., Фризен У. Узнай лжеца по выражению лица. Пер. с англ. Ст-Петербург 2010.

Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

А. Л. Задарновский, Ю. В. Солодун, Ю. С. Исаев

г. Иркутск

Происходящие в настоящее время преобразования в правоприменительной практике требуют поднять на качественно новый уровень доказательства виновности лиц, привлекаемых к, уголовной ответственности за причинение вреда здоровью. В связи с этим требуется объективизации критериев экспертных оценок, в том числе путем научного обоснования квалифицирующих признаков устанавливаемых расстройств. Отсутствие в доступной, специальной литературе каких-либо четких экспертных критериев оценки неизгладимости при обезображивании лица, можно истолковать как пробел в научном обосновании этого вида квалифицирующих признаков. В соответствии с действующими критериями оценки, (согласно Правилам, предусмотренным Постановлением Правительства РФ № 522 от 17.08.2007) и руководствуясь Инструкцией к Приказу № 1208 МЗ СССР от 11.12.1978) под изгладимостью следует понимать значительное уменьшение патологических изменений (рубца, деформаций, нарушений мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения требуется оперативное вмешательство (хирургическая, косметическая операция), то повреждение считается неизгладимым.

С правовой точки зрения неизгладимость оценивается как этическое представление о дефектах внешности человека, связанных с его обликом и определяемое следователем и судом в соответствии с заключением специалистов-медиков о возможности устранения имеющихся повреждений на лице косметическим, либо терапевтическим путем (Наумов А.В., 1997). Значение этого вида экспертизы настолько важно, что в некоторых случаях позволяет переквалифицировать обвинение со ст. 115 УК РФ (причинение легкого вреда здоровья) на ст. 111 УК РФ (причинение неизгладимого обезображивания лица).

При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с квалифицирующими признаками, содержащимися в Правилах. Однако развитие инвазивной клинической косметологии и новые терапевтические методы неинвазивного и нехирургического лечения повреждений кожи, в число которых входят: давящие силиконовые повязки, ретиноидные кислоты, кортикостероиды (триамсинолон), цито-кины, гамма-интерферон, лазерная и лучевая терапия, криохирургия, шлифовка кожи, могут существенно влиять на состояние рубцово-де-формирующих образований, меняя их внешний вид и размеры в значительных пределах, в зависимости от вида и длительности лечения Новые методы лечения, способствующие устранению или уменьшению размеров рубцов (изгладимости) существенно увеличивают сроки лечения. Между 1см регламентные сроки расследования уголовных дел требуют от судебно-медицинской экспертизы обязательного установления признаков изгладимости экспертируемых последствий травмы лица у потерпевшею в процессуально установленное время.

В историческом аспекте вопрос оценки рубцово-деформирующих обезображиваниях лица поднимался неоднократно. Так, в работах Э. фон Гофмана (1908) и Д. П. Косоротова (1926) обезображивание оценивалось как «неизлечимое изменение какой либо части тела (лица) производящее противное и неприятное впечатление...», и «...это решение, наряду с врачами, должны принимать присяжные на основании общего впечатления об облике человека». Авторами указывалось, что с течением времени образовавшиеся рубцы могут уменьшаться или наоборот - увеличиваться. В середине прошлого века М. И. Авдеевым (1968) утверждалось, что «разнообразие повреждений в сочетании с широким диапазоном индивидуальных особенностей значительно влияет на характер и особенности формирования рубца и дальнейшее его изменение».

Мнение современных специалистов о характере и свойствах рубцовых изменений на коже лица после травм преимущественно касается структурно-морфологической и патогенетической их характеристики. По мнению Ю. А. Неклюдова (2007), по цвету и консистенции рубца можно определять его давность, а в описании его характеристики помимо локализации, размеров, формы рельефа, состояния краев обязательно отмечать состояние окружающих тканей и подвижность их, а также степень нарушения функции. Важное значение имеет анатомическая зона и площадь на которой дислоцировано рубцовое изменение (Куприянов В. В., Стовича Г. В., 1988).

В настоящее время в судебно-медицинской экспертной практике сложились неоднозначные представления, касающиеся как проявлений неизгладимости, так и сроков возможного экспертирования последних. Противоречиво трактуются рубцово-деформирующие последствия травм в зависимости от вида и характера рубцов, особенностей повреждений, меняющих мимику и индивидуальные черты лица, а также возможности консервативного лечения.

Нами проведена ретроспективная оценка 16 экспертиз и 33 освидетельствований рубцов выполненных за 2007 год в ОБСМЭ г. Иркутска. Большая часть исследований касалась выявления рубцово-деформи-рующих повреждений на коже, в меньшей части случаев требовалось установить тяжесть причиненного вреда здоровью.

Следует отметить, что в большинстве случаев производства исследований и экспертиз имели место объективные трудности, связанные с необходимостью получения сведений из первичной медицинской документации, консультаций специалистов, а также со сроками назначения и производства экспертиз. Наиболее значимой проблемой в оценке экспертной практики, представляется решение вопроса о характере дефектов на лице в соотношении с пониманием изгладимости как таковой. Именно на это следует обратить особое внимание практикующих экспертов.

Понимая патогенез процесса заживления повреждений кожи как общее представление о регенерации, можно оценивать его через три фазы заживления. При этом в первую фазу - фазу воспаления происходит клеточная реакция, обеспечивающая формирование зоны регенерации, далее идет фаза формирования фибробластов-продуцентов коллагена-основы соединительной ткани и, наконец, фаза матурации - созревания соединительной ткани. В воспалительную фазу идет пролиферация фибробластов по периметру прорастающих в грануляционной ткани сосудов. Длительность этой стадии от двух недель до одного месяца. Во вторую стадию происходит накопление фибронектина и созревание волокон соединительной ткани из коллагена, продуцируемого фибробластами. Эта стадия начинает формироваться спустя месяц после травмы. Финалом регенерации является начало образования зрелого рубца, которое наступает не ранее 1,5 месяцев и может заканчиваться к концу года. При нормальной регенерации элементы соединительной ткани начинают регрессировать после трех недель течения заживления, уменьшая тем самым зону регенерации и способствуя репарации. Внешний вид нормотрофического рубца в таком случае представлен белесоватым образованием на уровне кожи с четкими границами, слабой пигментацией, редко деформирующим окружающие ткани (рис. 1А.) При патологической регенерации чаще происходит образование гипертрофического рубца, сопровождающегося фиброзом либо регенерация неполная, когда уровень кожи в области рубца западает, придавая ему вид атрофического (рис. 1Б). В типичной ране образование гипертрофического рубца заканчивается через 6-8 недель. Внешний вид такого образования представлен мелкобугристыми разрастаниями над поверхностью кожи, преимущественно синюшного или белесоватого цвета с четкими границами, в нем отсутствуют придатки кожи. Рубец преимущественно плотный, чаще подвижный и малоболезненный.

Рис. 1. А. Б. Нормотрофический и атрофический рубцы, не имеющие признаков рубцовой деформации и пигментации кожи, не спаяны с окружающими тканями. Площадь их незначительная. Оценены как изгадимые повреждения.

Рис. 2. Гипертрофический рубец на коже лба. Представлен бугристыми образованиями синюшного вида, в нем отсутствуют придатки кожи. Размеры рубца менее 1/3 поверхности колеи лба. Оценен как неизгладимый.

Рис 3. Келоидный рубец с деформацией нижней губы, гиперпигментацией.Составляет более 1/3 поверхности кожи подбородка. Давность 5 месяцев с момента получения повреждения. Оценен как неизгладимое повреждение лица.

При патологической регенерации, в случае образования келоида-разновидности гипертрофического рубца, вокруг вновь образовавшихся сосудов в собственно дерме и базальных слоях эпидермиса накапливаются массы коллагена. Келоид представляет из себя соединительнотканное образование, в котором фибронектина в 4 раза больше, чем в обычном рубце. Он содержит большие и толстые коллагеновые волокна, преимущественно концентрической формы, упакованные в пучки или разнонаправленные. Нередко волокна гиалинизированы. Если в гипертрофическом рубце коллагеновые волокна расположены в параллельной плоскости с эпидермисом, то в келоиде они концентрические или клювовидные. Отличительным признаком гипертрофического рубца от келоида является наличие в первом альфа-гладкомышечных миофибробластов, выделяющих актин, составляющий важный элемент сокращения мышечных волокон дермы, чего нет в келоиде. Ранние келоидные рубцы зачастую эритематозны и пигментированы, но их цвет меняется в динамике созревания, а зрелый рубец выглядит как белесоватое образование, представленное плотными, малоподвижными, болезненными разрастаниями бугристого вида, с переходом на окружающие ткани и деформирующий последние.

В случаях, когда рубцово-деформирующие повреждения не оставляют сомнений в невозможности их устранения, эксперт единолично может принимать решение об однозначном выводе о неизгладимости их. Для исчерпывающего экспертного решения в случаях сомнения необходимо более основательное исследование вида и состояния рубца, особенно если решения касается вопросов о его изгладимости.

В этой связи нами был применен следующий алгоритм оценки исследовательской части или протокола:

изучение всех ссылок на медицинские документы касающихся методов, сроков и результатов лечения повреждения на лице;
выявление свидетельств тщательного осмотра экспертом рубцо-вых образований с подробным измерением и описанием рубца: локализация, форма, размер, цвет, характер поверхности руб-цовой ткани, плотность, болезненность, степень подвижности либо спаянности с подлежащими тканями, отношение рубца к уровню окружающей кожи;
указание о наличии контактной деформации (стягивании кожи) лица;
указание состояния симметричности мимики лица (подъема, нахмуривания бровей, смыкания век и зажмуривания, движения углов рта при растягивании (улыбке) и оскаливании);
решение вопроса о повторном осмотре и его дате (в случаях трудности установления характера формирующегося рубца на момент осмотра) и необходимости провести консультацию у хирурга, косметолога;
формулирование выводов об изгладимости (либо неизгладимости) рубцов.

Установленные таким образом сведения позволили экспертам считать изгладимыми: нормотрофические либо атрофические рубцы, которые существенно не меняли окраску кожи, не нарушали мимики и не деформировали кожу анатомических зон лица на площади менее 1/3 всей ее поверхности (носа, щеки, подбородка, орбитальной области и лба. Важно отметить, что лишь по трем случаям были назначены повторные экспертизы, результаты которых свидетельствуют о их достоверности и достаточности.

Основываясь на изложенном выше для практического применения в определении изгладимости, можно рекомендовать:

Экспертиза тяжести причиненного вреда здоровью, связанная с установлением изгладимости повреждений на лице, должна производиться не ранее 3 месяцев после получения травматических повреждений, при этом вынесение решения о изгладимости возможно лишь по атрофическим или нормотрофическим рубцам в том случае если их площадь не превышающей 1/3 анатомической зоны (нос, щека, орбитальная область, подбородок, лоб).
При принятии экспертного решения о изгладимости рубцов следует руководствоваться:
-характеристикой (видом) рубца;
-длительностью его формирования;
-вовлечением окружающих тканей (эпидермиса, дермы, подкожной клетчатки) в рубцовое образование;
-перспективами не хирургического (терапевтического, косметического лечения).
Экспертное решение по неизгладимости может быть принято в любое время производства экспертизы при наличии неустранимых гипертрофических и келоидных рубцов, а также в тех случаях, когда имеют место выраженные дефекты мягких тканей и кожи лица с деформацией и диспигментацией, вовлечением подкожной клетчатки на площади, превышающей 1/3 анатомической области, а также в случаях нарушения мимики и артикуляции.
В случаях возникновения сомнений о возможном изменении состояния рубцов в связи с проводимым не хирургическим лечением необходимо направлять освидетельствуемых и подэкспертных на консультацию (лечение) в специализированное лечебное учреждение и повторно освидетельствовать после завершения полного курса лечения.

К.м.н. В.А. ПУТИЦЕВ, д.м.н. С.С. АБРАМОВ

ФГУ «Российский центр судебно-медииинской экспертизы» (и.о. дир. -д.м.н. А.В. Ковалев) Минздравсоцразвития России, Москва

Ключевые слова: неизгладимое обезображивание лица, архитектоника лица, стигматы, перманентный татуаж, пирсинг, татуировка, шрамирование (скарификация).

Российская классификация области лица (топографическая школа В.Н. Шевкуненко):

Скуловая область;

Область носа;

Область рта;

Околоушно-жевательная область (правая и левая);

Подбородочная область.

Международная классификация области лица (номенклатура областей тела человека по РИА):

Область глазницы (правая и левая);

Подглазничная область (правая и левая);

Скуловая область;

Область носа;

Область рта;

Щечная область (правая и левая);

Подбородочная область.

В России слово «обезображение» стало использоваться юристами только со второй половины XIX века, причем в словосочетании «обезображение лица». Судьям в случаях травмы лица предписывалось установить факт его обез-ображения, учитывая при этом пол и возраст, и отдавая предпочтение женщине и молодости. Скорее всего, это было связано с тем, что шрамы, как принято считать, украшают лицо мужчины и им не следует заботиться о красоте - «Роггпа уцох пе§1ес1а аесе1». Что касается старости, то следы, которые она оставляет на лице, краше его не делают, да и красота лица в этом возрасте не так уж важна - «с ярмарки же едем, не на ярмарку». Необходимо отметить, что в России в XIII-XVI веках применялись телесные наказания, как членовредительские, так и болезненные, а уже с середины XVII века они были закреплены законом и применялись в области уголовного права. Согласно Соборному уложению 1649 г., членовредительские наказания включали: отсечение руки, ноги, урезание носа, уха, губы, вырывание глаза, ноздрей. К болезненным наказаниям относилось сечение кнутом или батогами в публичном месте (на торгу). Применялись эти наказания как дополнительные или как основные, но практиковалось и такое наказание, как заливание горла металлом, правда, применялось оно в форме смертной казни и предназначалось фальшивомонетчикам.

С началом реформ, проводимых Петром I, членовредительские наказания в России были отменены, если не считать клеймения, которое применялось в качестве «регистрации и идентификации» осужденного преступника. В области лба арестанту клеймили герб в виде орла, поэтому в обиходе того времени появилось слово заорлить, т.е. заклеймить орлом. В дальнейшем клеймо в виде орла было заменено клеймением буквами в области лба и щек, которое применялось почти до конца XIX века, буквой «У» - клеймили убийц, «В» - воров, «Л» - лжецов и мошенников. После судебной реформы 1864 г. клеймение арестантов было заменено на бритье головы, причем только одной половины волосистой части головы. Этот переход от клеймения к бритью очень хорошо описан в повести Ф.М. Достоевского «Записки из Мертвого дома», место действия - острог, расположенный в Западной Сибири, в котором отбывали свой срок преступники, осужденные до и после судебной реформы 1864 г. Автор приводит следующее описание внешности пожилого преступника «...лет пятидесяти, тщедушный, сморщенный, с ужаснейшими клеймами и на щеках и на лбу» и молодого арестанта «...даже полуобритая голова мало его безобразила».

На пороге XX века понятие «неизгладимое обезобра-жение лица» входит в юридическую терминологию и законодательно закрепляется как весьма тяжкое телесное повреждение. В Уголовном уложении от 22 марта 1903 г. имеются следующие указания по этому поводу «...Глава 23. О телесном повреждении и насилии над личностью. 467. ...неизгладимое обезображенье лица - весьма тяжкое телесное повреждение, наказывается каторгою на срок не свыше восьми лет. ...469. III. Виды телесных повреждений. ...В. Тяжкое и весьма тяжкое телесное повреждение. ...8. ...7) в группу особенно тяжких повреждений относится остающееся обезображение лица, т.е. такое внешнее изменение лица, в виде отнятия какого-либо лицевого органа или в виде ран разного рода, которое, с одной стороны, придает пострадавшему отталкивающий вид, безобразный вид, а с другой, - имеет характер остающийся, а не преходящий или случайный; потому этот вид повреждения должен определяться сообразно житейскому его значению и, следовательно, видоизменять свой характер, смотря по индивидуальности пострадавшего». В специальной медицинской литературе того времени также появляются указания, какие повреждения лица считать обезображивающими. Например, в кратком учебнике судебной медицины под редакцией П. П. Деполовича (Киевская книжная типография, 1907) в главе о повреждениях лица имеются разъяснения, какие травмы лица и их последствия следует считать обезображением: «...преимущественно способны производить обезображивание рубцы - широкие, расположенные на выступающих частях, идущие поперечно к естественным складкам; кроме того, рубцы на лице являются и причиной функциональных расстройств: непроходимость слезных канальцев, выворот века, недостаточность последних и пр. ...Большая или меньшая потеря ушной раковины, конца носа, губ всегда вызывает сильное обезображивание... значительное искривление скелета носа, бросающиеся в глаза рубцы, особенно в молодом возрасте и у женского пола, выворот век и пр.».

С середины 90-х годов прошлого столетия в специальной судебно-медицинской и немедицинской литературе стали появляться статьи, посвященные мимике как неотъемлемой функции лица. Мимика (греч. - подражательный) - совокупность движений мускулатуры лица, отражающая эмоциональное состояние. Лицо является важнейшей характеристикой анатомического и физиологического облика человека. Конкретное выражение лица - результат сокращения многих лицевых мышц. Сокращение лицевых мышц изменяет выражение лица и сигнализирует о состоянии человека. У человека различают вербальную коммуникацию (в качестве знаковой системы используется речь) и невербальную (используются различные неречевые знаковые системы, одна из таких форм - мимика). При этом невербальная коммуникация является исторически самой древней формой коммуникации людей, существовавшей еще до возникновения у них речи. В настоящее время ее используют народы первобытной культуры, а также развитой культуры в условиях многоязычья, в связи с древними бытовыми обрядами, а также при немоте или глухонемоте (мимика + дактилология, «ручная азбука»). Невербальному языку почти никого не учат, за исключением психологов, сурдопедагогов, артистов и разведчиков. В настоящее время нет систематизированного описания мимики лица с помощью специальной стандартизированной медицинской терминологии. Чаще всего при описании мимики лица врачи и психологи пользуются следующими, в том числе альтернативными характеристиками: сильная - слабая; неопределенная - красноречивая; беспорядочная - гармоничная; стереотипичная - индивидуальная; разнообразие мимических выражений, быстрота их смены и способность передавать нюансы. К типичным выражениям лица при наиболее часто испытываемых эмоциях относятся: гнев, презрение, страдание, страх, удивление, радость . Кстати, глаза, брови и рот - основные факторы, создающие выражение лица. Мимику лица в сочетании с другими компонентами невербальной коммуникации психологи используют как детектор лжи. На наш взгляд, совместное участие судебных медиков и психологов, специализирующихся по невербальным средствам общения, как в экспертной, так и в научной деятельности принесло бы большую пользу.

И, по его учению, в уголовном праве преступность выступала в качестве не социального, а биологического явления. Его последователи - «итальянская школа» в области уголовной политики - вместо судебной процедуры предлагали выявлять по соответствующим стигматам «потенциальных преступников» и «устранять» из общества, не дожидаясь совершения ими какого-либо преступления.

остается актуальным в судебной практике, так как нередко направлено на его обезображивание. Случай, произошедший не так давно в Сочи с молодой девушкой, у которой в результате неправомерных действий по отношению к ней было обезображено лицо последствием химического ожога концентрированной серной кислотой. Нередки случаи обезображивания лица острыми предметами, как прижизненно, так и посмертно. Широкую известность получил недавний случай обезображивания лица, произошедший в Афганистане. Девушка по имени Айша, будучи еще ребенком, стала женой боевика движения Талибан и сильно пострадала за свое неповиновение супругу, в качестве наказания он отрезал ей нос и уши. Пластическому хирургу пришлось очень сильно постараться, чтобы создать ей новое лицо. Что касается больших по площади у объему повреждений лица, то операции по его пересадке - реальность, в мире уже успешно проведены 4 операции Первая была сделана в Амьене 27 ноября 2005 г. 38-летнег француженке Изабель Динуар, у которой нижняя часть лица была изуродована собакой. После этой операции были проведены две в Китае, по одной во Франции и в США В США пациентке было пересажано 80% поверхности лица. В настоящее время она самостоятельно принимает пищу, ощущает запахи и вкус. Нередки случаи, когда косметические операции в области лица проводят пациентам (целью изменения не только возраста, но и пола, расы \ даже в угоду моде, это тоже в какой-то мере объяснимо Другое дело, когда люди идут на эти операции, чтобь скрыться от правосудия, но это уже юридический вопрос Ведь не случайно до сих пор сигналитическая фотография на документах остается одним из важных его реквизитов и не случайно судебно-портретная экспертиза являете; одной из распространенных среди криминалистических) экспертиз, проводимых в целях идентификации личности.

Возвращаясь к вопросу обезображивания, хотим подчеркнуть, что у лица имеется только собственная красота и неповторимость, поэтому при установлении критериев обезображивания необходимо объективно изучить лице пострадавшего человека, запечатленное до травмы, приведшей к обезображению, а не виртуальные формы лица Вопрос о красоте лица не новый, ученые и философы пытались не раз понять сущность и критерии красоты. В XI веке Омар Хайям в своем знаменитом трактате «Слово с свойствах красивого лица» утверждал, что красота лишь заключается в равновесии и симметрии. «Красивое лице обладает четырьмя свойствами: одно из них - то, что онс делает день созерцающего его благополучным, другое - то, что оно делает приятным наслаждение жизнью, третьи - то, что оно делает человека великодушным и доблестным, четвертое - то, что оно увеличивает богатство и высокое положение», - писал Омар Хайям в своем трактате. И в своем последнем суждении он не ошибся, так как во второй половине XX века встал вопрос о цене человеческой жизни и увечья, в связи с чем возник новый вид страхования. В настоящее время можно застраховать не только свою жизнь, но и разные части тела. Чаще всего свои части тела от несчастных случаев страхуют звезды шоу бизнеса, причем лицо и волосы в этом виде страхования не уступают другим частям тела (руки, ноги, грудь и т.д.) ни по частоте, ни по цене. Но можно ли подсчитать эту цену? Экономисты, юристы, страховщики и финансисты отвечают на этот вопрос по-разному. Приходится также считаться с тем, что внешний вид лица, мимика и артикуляция в профессиональной деятельности человека являются очень важными факторами, по сути, его «орудиями труда». На наш взгляд, для этого должны быть разработаны критерии оценки полной утраты профессиональной трудоспособности, и вопросы оценки должны решаться в рамках медико-социальной экспертизы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клеено В.А., Богомолова И.Н., Заславский Г.И. и др. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью. Руководство. М 2009.

2. Михайлов С.С. (ред.). Международная анатомическая номенклатура (с официальным списком русских эквивалентов). М: Медицина 1980.

3. Дыскин Е.А., Исаков В.Д., Колкутин В.В., Путинцев В.А. Некоторые экспертные критерии неизгладимости при повреждениях лица. В кн.: Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. Сборник трудов. Ст-Петербург 1996.

4. Пашинян Г.А. (ред.). Руководство по судебной стоматологии. М 2009.

5. Паспортно-визовое управление МВД России. Требования к личной фотографии для паспорта гражданина Российской Федерации. М 2002.

6. Экман П., Фризен У. Узнай лжеца по выражению лица. Пер. с англ. Ст-Петербург 2010.

Подводные камни

Рассмотрение дел, где фигурирует «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью … выразившегося в неизгладимом обезображивании лица» (УК РФ, ст. 111, ч. 1), чревато подводными камнями, оставленными законодателем. Следствие и суд десятки лет безнаказанно перешагивают через них. Расскажу об этих препятствиях на примере банального случая из своей практики .

В декабре 2014 года Юля танцевала в кафе. Марина подошла сзади, держа в правой руке за горлышко распечатанную стеклянную бутылку пива, которой ударила о край стола. У бутылки от удара отбилась нижняя часть, на верхней части образовались острые шипы. Так возникла "розочка " (возвращайтесь от ссылки к основному тексту нажатием ← в верхне-левом углу экрана ) - оружие, которое, в зависимости от механизма воздействия, пригодно как режущий, колющий и колюще-режущий предмет. Марина ударила Юлю "розочкой" скользящим движением по передней поверхности тела и причинила резаные раны на лице и шее слева, правой молочной железе. В результате последующей схватки у Марины возникли кровоподтеки и резаные раны, не причинившие вред здоровью.

После заживления ран, причиненных с применением оружия или предмета, используемых в качестве оружия, образовалось неизгладимое обезображивание лица Юли. Казалось бы, всё просто. Для следствия. Возбуждай по п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, расследуй и передавай в суд. Но не тут-то было.

Время шло, а участковый уполномоченный полиции отделывался постановлениями об отказе в возбуждении уголовного дела. Местный судебный медик, освидетельствовав в январе Юлю и не оценивая степень тяжести вреда по длительности расстройства здоровья, решил, что для установления неизгладимости необходим дополнительный осмотр Юли через 6 месяцев, то есть в июле . В январе и феврале УУП отказал Юле в ВУД в отношении Марины по факту совершения преступления, предусмотренного ч. 2 ст.115 УК РФ, за отсутствием состава преступления. Лёгкий вред здоровью УУП установил сам, без эксперта. Юлю эти решения не устраивали, и она приехала в марте из маленького северного городка ко мне - независимому судебно-медицинскому эксперту.

Неизгладимое обезображивание лица содержит три понятия (по количеству слов), каждое из них нуждается в отдельном объяснении. Закон умалчивает обо всём этом, возложив ответственность на подзаконные нормативно-правовые акты.

Камень I . Неизгладимость как понятие, кто и когда её устанавливает?

Неизгладимость . «Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция)» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 194н от 24.04.2008, Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, п. 6.10, абзац 3) . Обратите внимание, неизгладимы могут не только устойчивые анатомические изменения, но и подвижные нарушения мимики.

По отношению к рубцам сделано уточнение: «К косметическим заметным рубцам относятся рубцы, отличающиеся по окраске от окружающей кожи, выступающие над ее поверхностью, стягивающие ткани» (Там же. Приложение. Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, п. 61, примечание 2).

В некоторых случаях раны и рубцы можно оценить как тяжкий вред здоровью даже при отсутствии обезображивания: «Рубцы в результате ожогов, отморожений или ран, расположенные на лице и (или) переднебоковой поверхности шеи … занимающие … свыше 30% данной поверхности» оцениваются как значительная стойкая утрата общей трудоспособности, 35%, что составляет тяжкий вред здоровью (Там же. П. 6.11, абзац 1; п. 61, подпункт «г»). «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью … вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть» (УК РФ, ст. 111, ч. 1).

Кто устанавливает . «Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости указанного повреждения » (Постановление Правительства № 522 от 17.08.2007, Правила определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, п. 13);

«Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости указанного повреждения , а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 194н от 24.04.2008, Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, п. 6.10, абзац 2). Обратите внимание, что в соответствии с Критериями определяется не только неизгладимость, но и тяжесть вреда по критерию длительности расстройства здоровья (лёгкий вред, вред средней тяжести), что не было сделано судмедэкспертом при первом освидельствовании.

Время установления неизгладимости диктуют два фактора.

1. Дата доставки пострадавшего в судмедэкспертизу для непосредственного освидетельствования.

«Степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека, не определяется, если … живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 194н от 24.04.2008, Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, п. 27, абзац 3).

По фото и видео определение неизгладимости не проводится, они являются лишь обязательной иллюстрацией к исследовательской части акта судебно-медицинского освидетельствования или экспертного заключения.

2. Если возникли стойкие последствия повреждений (закончилось их заживление, зажившие повреждения перестали изменяться, нарушения мимики стабилизировались).

Обращаем внимание, что указанное в УК РФ неизгладимое обезображивание лица начинают устанавливать с неизгладимости, до определения наличия обезображивания. Это не выглядит корректно: неизгладимость является признаком обезображивания, а не наоборот.

Раны Юли зажили ещё в январе . Образовавшиеся рубцы при осмотре мною в марте были неизгладимы . Только местечковыми влияниями можно объяснить придумку эксперта про шестимесячный срок. Ждать июля не имело никакого смысла. Чем может помочь потерпевшей в доследственный период, на уровне материалов проверки врач? Как подтолкнуть полицию к исполнению своих обязанностей. Денег на адвоката и мои командировки на север у Юли не было.

По моему предложению Юля написала заявление на моё имя, с подробным изложением обстоятельств дела, со схемами места происшествия , повторно посетила пластического хирурга, взяла у него заверенную медицинскую карту амбулаторную больного , договор о пластической операции и лазерной шлифовке рубцов, чек из аптеки, в которой она купила рекомендованные дорогие лекарства. Я подготовил фото рубцов, на имя начальника РайОВД об ознакомлении с материалами и возбуждении уголовного дела, оформил , в которой выразился следующим образом:

«Если неизгладимые рубцы на лице слева обезображивают лицо, то это оценивается как тяжкий вред здоровью:

«Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью …, выразившегося в неизгладимом обезображивании лица» (УК РФ, ст. 111, ч. 1)».

Вернувшись домой, Юля выполнила мой инструктаж и передала документы по назначению. Моя консультация была приобщена к материалам проверки. После этого, со слов Юли, началась «движуха». Тот же судмедэксперт при дополнительном освидетельствовании оценил раны как лёгкий вред здоровью и признал рубцы неизгладимыми . Материалы проверки передали в полицейское следствие , которое под давлением благожелателей Марины и апреля вновь отказало в ВУД - за отсутствием состава преступления. Дело отдали другому следователю, который апреля возбудил дело по п. «з» ч. 1 ст. 111 УК РФ, июня привлёк Марину в качестве обвиняемого, получил заключение судебно-медицинского эксперта , подтвердившую выводы дополнительного освидетельствования.

Камень II . Неизгладимое обезображивание лица на предварительном следствии

Закон и нормативно-правовые акты умалчивают о том, как установить обезображивание. Следователь, получив от эксперта выводы только о неизгладимости рубцов, возбуждает дело, будучи не в состоянии обосновать и мотивировать обезображивание, передаёт в суд дело с необоснованной квалификацией.

Оказание медицинской помощи при повреждениях лица может также повлиять на неизгладимость:

1. улучшить заживление и обеспечить изгладимость;

2. ухудшить заживление, обеспечив неизгладимость повреждения, которое при правильном оказании медицинской помощи стало бы изгладимым;

3. не оказать положительного или отрицательного влияния на заживление, или «установить не представилось возможным».

Редкий следователь или эксперт обратят внимание на эти обстоятельства. В данном случае эксперт оказался «на высоте» . Он не только «отделил» рубец, возникший до конфликта («старый рубец»), но и разделил остальные рубцы на:

1. ставшие изгладимыми, благодаря правильному оказанию медицинской помощи;

2. оставшие неизгладимыми при неизвестной роли в этом медицинской помощи.

Дело передано суд, который решил, что «повреждения являются неизгладимыми и обезображивают лицо». Обвинительный приговор Кондинского районного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по делу № 1-11/2016 от 15.03.2016. Суд продолжался 7 месяцев. Замужняя многодетная Марина получила 3 года условно. Так закончилась интересная мне часть уголовного дела. В нём ютилась моя консультация, не упомянутая ни в одном документе и роль которой осталась известна только мне.

Камень III. Неизгладимое обезображивание лица в суде

Закон умалчивает о том, кто определяет обезображивание лица и каковы его критерии.

Кто определяет обезображивание .

Правительство и федеральное медицинское министерство, превысив свои полномочия, возложили это на суд:

«Степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом» (Постановление Правительства № 522 от 17.08.2007, Правила определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, п. 13);

«Степень тяжести вреда, причинённого здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 194н от 24.04.2008, Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, п. 6.10, абзац 2).

Судебная практика этих указаний жёстко придерживается. Получается, что обезображивание, до этого необоснованно установленное следствием, определяет суд по нелигитимному указанию некомпетентных инстанций.

Например, Определение Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ № 85-О09-27 от 01.10.2009 по конкретному уголовному делу (Бюллетень № 5 2010 года): «Установление факта обезображивания лица относится к компетенции суда».

Попытки иных инстанций определять обезображивание судом пресекаются. Прокурор в своем представлении в суд не согласился с наличием обезображивания: «понятие обезображивание лица должно вызывать отталкивающий эффект при виде данного человека. Руководствуясь общепринятыми представлениями о красоте и привлекательности человеческого лица, исследовав фотографии потерпевшего, можно сделать вывод об отсутствии квалифицирующего признака неизгладимое обезображивание лица. Работа и образ жизни потерпевшего не связаны с публичной деятельностью». Суд решил, что «установление факта обезображивания лица относится к компетенции суда и производится с учетом общепринятых эстетических представлений о нормальной внешности человека» и оставил решение предыдущего суда в силе. См. Апелляционное постановление Шатровского районного суда Курганской области по делу 10-3/2016 от 07.04.2016 .

Критерии обезображивания отсутствуют .

Врачи совершенно незаконно сформировали такие критерии:

«Обезображивание - это резкое изменение естественного вида лица человека в результате воздействия внешних причин. При этом обосновывается вывод о неизгладимости повреждения» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 194н от 24.04.2008, Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, п. 61, примечание 3).

Судебная практика не обращает внимания на этот нормативно-правовой акт и прибегает к другим самодеятельным формулировкам. Например, Определение Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РФ № 85-О09-27 от 01.10.2009 по конкретному уголовному делу (Бюллетень № 5 2010 года) выразилось следующим образом:

«Установление факта обезображивания лица … производится с учетом общепринятых эстетических представлений о нормальной внешности человека».

Даже при столь расплывчатых критериях суды ухитряются принимать апелляционные решения, «отменяющие» обезображивание.

Некоторые тюменские судьи иногда привлекали косметологов и пластических хирургов в качестве специалистов и свидетелей для установления обезображивания.

В нашем случае неизгладимые рубцы располагались на левой щеке Юли. Поэтому проблемы, является ли это лицом, не было. В других случаях необходимо иметь представление о границах лица.

Камень I V . Что такое лицо

В медицине имеется два понятия лица: с лобной областью и без неё, с ушной раковиной и без неё.

1. Большая медицинская энциклопедия (М., Издательство «Советская энциклопедия», издание 3-е, т. 13, стр. 231, статья «Лицо») выразилась следующим образом: «Лицо - передний отдел головы человека. Условно верхняя граница лица проходит по линии, отделяющей волосистую часть кожи головы от кожи лба ; анатомическая верхняя граница лицевой части черепа - линия, проводимая через глабеллу (переносье), надглазничный край лобной кости (надбровные дуги), верхний край скуловой кости и скуловой дуги до наружного слухового прохода. Боковая линия лица - линия прикрепления ушной раковины сзади и задний край ветви нижней ветви нижней челюсти; нижняя - угол и нижний край тела нижней челюсти. Боковая и нижняя границы лица отделяют его от области шеи». Таким образом, лоб и ухо включены в границы лица.

2. В Международной анатомической номенклатуре предпочитают лицо без лобной области и ушной раковины (М., Медицина, издание 4-е, 1980, стр. 10). К областям лица относят глазницы, нос, рот, подбородок, подглазничные, щёчные и скуловые области. Лоб является областью головы, а не лица. Ушная раковина как область лица или головы не упоминается, а является частью наружного уха (стр. 198).

3. Федеральное медицинское министерство предложило свой вариант, включающий лоб и ухо: «Условные анатомические границы области лица: верхняя - край волосистого покрова головы в норме; боковая - передний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя - угол и нижний край тела нижней челюсти. При производстве судебно-медицинской экспертизы границы области лица включают ушные раковины» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 194н от 24.04.2008, Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, п. 61, примечание 1).

В судебной практике к лицу относят всё, что видно на передней поверхности головы, в том числе лоб и ухо.

Например, решение при откушенной зубами части правой ушной раковины:

«Критерий обезображивания лица усматривается на основании общепринятых эстетических представлений о человеческом облике. Укушенная рана правой ушной раковины оценивается как обезображивающая лицо потерпевшего, поскольку четко выделяется на фоне лица, придает лицу неприятный асимметричный вид, что заметно при общении с потерпевшим. Указанное телесное повреждение является неизгладимым, поскольку с течением времени не исчезнет самостоятельно и для его устранения требуется оперативное вмешательство, в результате чего, она также не восстановится.

По критерию неизгладимого обезображивания лица, придающего лицу потерпевшего отталкивающий, безобразный внешний вид, данное телесное повреждение относится к тяжкому вреду здоровья.

Учитывая, что обезображивание лица является чисто оценочной категорией, окончательный вывод по этому вопросу делается судом, при этом суд учитывает не только одно лишь медицинское заключение о неизгладимости следов повреждений, но и на основе всестороннего исследования собранных по делу доказательств, в частности, сравнительного анализа данных о внешнем виде потерпевшего до по фотографиям, представленных в материалах дела и после причинения телесного повреждения в области лица, осмотр в ходе судебных заседаний, часть лица, обезображенное ухо, выглядит не эстетично и, по мнению суда создает ему дискомфорт не только в общении с другими людьми, но и от их взглядов, т.е. восприятии произошедших изменений окружающими и самим потерпевшим, вынужденно носит другую стрижку, головной убор, которые, как он считает являются для него не эстетичными и вынужденными.

При исследовании трупа оценка степени тяжести вреда здоровью имеет некоторые особенности, поскольку нередко к моменту смерти исход и последствия травмы определить не представляется возможным (смерть наступила до того, как определился исход повреждения).

Последнее обстоятельство и является обоснованием невозможности установить тяжесть вреда здоровью, что и указывается в "Заключении" эксперта.

Однако в ряде случаев при исследовании трупа тяжесть вреда здоровью может быть установлена достаточно определенно :

а) тяжкий вред здоровью :

Если повреждение само явилось причиной смерти или через свои осложнения закономерно привело к смертельному исходу;

Если повреждение имеет хотя бы один из признаков опасного для жизни вреда здоровью, выявленный при исследовании трупа или зафиксированный в медицинских документах;

Если имеются анатомические признаки потери зрения, речи: слуха, конечности или производительной способности, либо в медицинских документах имеются записи об объективных признаках утраты хотя бы одной из этих функций, включая утрату функции конечностей;

б) вред здоровью средней тяжести (при отсутствии выше перечисленных признаков тяжкого вреда здоровью):

Если смерть при незаконченном лечении травмы наступила более чем через 21 день после получения повреждения;

Если имеются объективные признаки (при исследовании трупа или в медицинских документах) значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети (не более 5%);

в) легкий вред здоровью (при отсутствии вышеприведенных признаков тяжкого или средней тяжести вреда здоровью):

Если заживление повреждений или выздоровление после травмы наступило в сроки, не превышающие 21 день;

Если обнаружены объективные признаки незначительной стойкой утраты трудоспособности (5%).

Тяжесть вреда здоровью не может быть установлена : - если в процессе обследования и изучения медицинских документов сущность повреждения определить не представляется возможным;

Если исход неопасного для жизни повреждения не определился;

Если подозреваемый, потерпевший, обвиняемый и др. не могут быть представлены для экспертного обследования, либо эти лица отказываются от необходимых дополнительных осмотров или лабораторных анализов в случае, если эти негативные обстоятельства сочетаются с недостаточными сведениями в медицинских документах или отсутствием медицинских документов.

(фрагмент из лекции П.Грицаенко по теме: "Экспертиза живых лиц"

студентам 5 курса института прокуратуры УрГЮА)

Признак“неизгладимое обезображивание лица” является одновременно юридическим и медицинским фактом. В компетенцию судебно-медицинского эксперта входит установление тяжести вреда в соответствии с признаками, установленными Правилами. Кроме того, эксперт определяет факт неизгладимости повреждений лица. В соответствии с Правилами, под неизгладимостью понимается возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.

Обезображивание лица как критерий причинения тяжкого вреда учитывается не только в силу эстетических, но и по ряду других причин. Телесные повреждения, которые обезображивают лицо, свидетельствуют о том, что здоровью потерпевшего причинен тяжкий вред. Тяжесть этого вреда обуславливается тем, что лицо человека является легко ранимой частью тела, с повышенными болезненными ощущениями и близостью его тканей к головному мозгу. Ранение этих тканей может вызвать различного рода вторичные явления в виде заболевания головного мозга, паралича лицевых нервов и т.п. Кроме того, ранение лица, тем более то, которое неизгладимо его обезображивает, представляет собой тяжкую психическую травму потерпевшего, унижает его достоинство и в некоторых случаях (например, отделение носа) ставит потерпевшего в такие условия, что его пребывание в обществе может оказаться неприятным для окружающих. Причем, следует учитывать тот факт, что для некоторых субъектов (артистка, манекенщица) безупречно красивое лицо является принципиально важным условием успешного исполнения профессиональных функций, в отличие от других субъектов, для которых повреждения на лице не имеют столь принципиального значения. Следовательно, наличие в совершенном преступлении нескольких признаков тяжкого вреда здоровью свидетельствует о повышенной опасности преступника, и эти обстоятельства должны учитываться судом при назначении меры наказания виновному.

При осмотре потерпевшего необходимо подробное описание самого рубца – его подвижности, т.е. состояние спаянности с подлежащими тканями, вызывает ли он деформацию или асимметрию лица, нарушает ли он какую-либо функцию (к примеру, рубцовые искривления губ с зиянием щели рта и не позволяющего удерживать жидкую пищу во рту, выворот губ с обнажением зубов, либо не полное смыкание век левого глаза, нарушение мимики и др.). Устойчивы ли эти явления? Или они стали менее заметными по прошествии времени?

Общеизвестно, что любой рубец (даже на месте раны, зажившей первичным натяжением, т.е. без нагноения), всегда неизгладим . Однако такое узко ограниченное и упрощенное понимание неизгладимости последствий повреждения на лице потерпевшего вряд ли отвечает требованиям, предъявляемым в таких случаях к судебно-медицинской экспертизе. Чтобы уяснить это, достаточно обратиться к ныне применяемым Правилам, где указывают, что под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций, нарушения мимики и прочее) с течением времени или под влиянием нехирургических средств . Таким образом, речь идет не о полном исчезновении рубца, а лишь об определенной степени обратного развития, когда они уменьшатся в размерах, побледнеют, станут малозаметными. Это может произойти само по себе или от применения терапевтических и физиотерапевтических лечебных мероприятий. Как правило, после заживления повреждения рубец кожи вначале имеет сине-багровую окраску и выступает над ее поверхностью. Со временем рубец бледнеет, уменьшается в объеме, но не исчезает. В некоторых случаях, например при резаных ранах, рубец может уменьшиться, побледнеть и настолько измениться, что станет малозаметным.

"Правила" также определяют, что если же для устранения последствий повреждения (рубца) требуется оперативное вмешательство (косметическая операция ), то повреждение считается неизгладимым .

Не всегда обоснованно трактуется указание "Правил" считать повреждение неизгладимым при необходимости применения мер оперативного вмешательства . В связи с этим возникает вопрос: что понимать под способствующими изгладимости "нехирургическими средствами" (терапевтическими либо физиотерапевтическими мероприятиями), о которых упоминают "Правила"? В частности, должна ли быть отнесена к ним первичная хирургическая обработка ран, в большинстве случаев предотвращающая возможность заживления вторичным натяжением (т.е. с нагноением) и формирование наиболее грубых рубцов? Практика показывает - несмотря на то, что само наименование "терапевтические мероприятия" не охватывает в должной мере весь комплекс лечебных воздействий, способствующих изгладимости повреждений, включение в это понятие хирургической обработки ран представляется не только оправданным, но и необходимым. Обусловлено это тем, что последствия повреждений могут быть отнесены к неизгладимым лишь в том случае, если для ликвидации их необходимо не любое оперативное вмешательство , а, как указывают "Правила", именно косметическая операция .

Здесь целесообразно также остановиться и на подходе экспертов к самому понятию изгладимости-неизгладимости , поскольку, как показывает практика, подход этот далеко не одинаков. Зачастую вывод о неизгладимости является односложным, не мотивированным и категоричным: «повреждение неизгладимо», «пороховые татуировки неизгладимы» и т. п. В других, не говоря конкретно об изгладимости и неизгладимости последствий повреждения, эксперты высказывают свое мнение о степени заметности рубца в настоящее время и в будущем. Например: «Рубец побледнеет и будет еле заметным» (или «менее заметным»); «Рубцы в области лица, оставшиеся после полученных ран, мало заметны и со временем будут еще менее заметными» и т. п. Означает ли такая формулировка, что последствия повреждений на лице изгладимы (или, наоборот, несмотря на малую степень заметности, являются все-таки неизгладимыми), сказать трудно. Во всяком случае, она предоставляет следователю возможность произвольного толкования в противоположных смыслах. Такое узко ограниченное и упрощенное понимание неизгладимости последствий повреждения на лице потерпевшего вряд ли отвечает требованиям, предъявляемым в таких случаях Законом к судебно-медицинской экспертизе. В связи с этим необходимо учесть и тот факт, что кожа (в т.ч. и ее поверхностный слой – эпидермис) выполняет защитную функцию: к примеру, через не поврежденный эпидермис не проникают микроорганизмы и многие вредные вещества, и способна регенерировать, т.е. обновляться. Регенерация эпидермиса обеспечивает его барьерную функцию благодаряпостоянной замене и удалению наружных слоев , повреждающихся и содержащих микроорганизмы на своей поверхности, а также поверхностно расположенные импрегнированные (т.е. внедрившиеся, пропитывающие ) инородные частицы.Период обновления поверхностного слоя кожи равен 20-90 сут, в зависимости от области тела и возраста; при этом он резко сокращается при воздействии на кожу различных раздражающих факторов и при некоторых заболеваниях.

Применяемые ныне Правила (Приказ Министра здравоохранения СССР №1208 от 11 декабря 1978 г. "Определение степени тяжести телесных повреждений" ) в п.14:"… Под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств . Если же для устранения требуется оперативное вмешательство (косметическая операция) , то повреждение лица считается неизгладимым".

К сожалению, каких-либо разъяснений о том, что следует понимать под оперативным вмешательством (хирургической операцией, косметической операцией), Правила не содержат.

"Медицинская энциклопедия" в гл.IV (хирургические болезни) дает следующее определение хирургической операции – "хирургическая операция – это механическоевоздействие (к примеру, скальпелем, иглой при пункции гнойника) на ткани и органы, производимое для излечения болезни, облегчения страданий или же с целью диагностики".

В связи с этим представляется, что операция должна рассматриваться как косметическая :

1) если основная цель, побуждающая к ее производству, заключается не в восстановлении функции поврежденного участка лица, а в восстановлении его первоначальных или близких к нормальным черт;

2) если она направлена на устранение уже сформировавшегося дефекта, то есть когда произошло полное отделение какой-либо части (например, части носа, губы, ушной раковины) или когда уже по окончании процесса заживления остались неустранимые терапевтическим путем дефекты в виде рубцов, западений, искривлений и т. п.

В косметологии к косметическим операциям (т.е. хирургическим методам) относят : операции на молочных железах: их увеличение (аугментация) либо уменьшение (мамморедукция), реконструкция молочной железы, коррекция формы молочной железы (мастопексия); операции по изменению контуров тела (липосакция – удаление жировых

отложений и изменение контра и абдоминопластика (устранение отвисающего живота); операции при облысении (трансплантация либо имплантация волос); операции при близорукости, дальнозоркости, астигматизме; LASIK - лазерная коррекция зрения; Блефаропластика - удаление мешков под глазами и нависающих век.

К косметическим процедурам относятся: Омоложивающие процедуры: ботокс, золотое армирование; Нехирургическая коррекция формы лица (Биогели, Рестилайн); Лазерная шлифовка кожи; Химический пилинг; Методы эпиляции и депиляции: аппаратная и лазерная эпиляция, термолиз (включая blend, flash методы), электролиз (включая blend метод), домашняя эпиляция; шугаринг (удаление волос с помощью раствора сахара); Лечение целлюлита (ряд домашних и салонных методов лечения); Солярий (загар).

Прямого указания на комиссионный характер данного вида экспертизы Правила не имеют, однако, представляется неверным считать, что судебно-медицинский эксперт глубоко знает вопросы косметологии, чтобы решать вопрос о необходимости косметической операции.

Косвенно об этом свидетельствуют и рекомендуемые косметологом методы – электроэпиляция поверхностно расположенных инородных тел, пилинг, терапевтическое лечение в стационаре не относятся к косметическим операциям , а входят в перечень косметических процедур . Т.о. речь не идет о хирургическом вмешательстве в том определении, какое принято в медицине и судебной медицине.

В судебно-следственной практике довольно редко встречаются случаи принятия решений по поводу неизгладимого обезображение лица. В связи с этим у работников органов расследования и судей встречаются затруднения при их оценке.

Закон предусматривает обезображивание лица. Последнее может возникнуть в результате механических повреждений лица, ожогов пламенем, кислотой и др.

Понятие обезображение относится только к лицу - "образу". Анатомической границей лица признано считать край волосистой части головы в области лба и висков, задний край ушной раковины, нижний край и угол нижней челюсти. Юридическое толкование границ лица несколько шире, они включают дополнительно две верхние трети переднебоковых поверхностей шеи.

Если же последствия повреждения (а это чаще - рубцы) располагаются в нижней трети шее, на груди и других местах, прикрываемых платьем, то это не относится и не оценивается как обезображивание, хотя изменять, «уродовать» внешность человека могут и искривление позвоночника, деформация конечностей, неподвижность вследствие анкилозов в суставах, например в тазобедренных, и другие дефекты.

Повреждения, повлекшие за собой неизгладимое обезображение лица, сами по себе, как правило, не причиняют тяжкого вреда здоровью человека, и законодатель, относя такие последствия ккатегории тяжких, руководствуется здесь не патологическим, а психологическим (эстетическим) критерием.

Для того чтобы повреждения были отнесены к тяжким, Закон предусматривает следующую совокупность признаков:

а) последствие повреждения должно быть на лице;

б) судебно-медицинский эксперт должен обосновать , что это повреждение (вернее, его последствие) является неизгладимым;

в) будучи неизгладимым, оно должно устойчиво обезображивать лицо потерпевшего на основе сложившихся в обществе эстетических представлений и учетом пола, возраста, специальности и т.д. Дело в том, что для некоторых субъектов (артисты, манекенщицы, человек, представляющий лицо фирмы и др.) безупречно красивое лицо является принципиально важным условием успешного исполнения профессиональных функций, в отличие от других субъектов, для которых повреждения на лице не имеют столь принципиального значения и не влияют на заработок.

Примерами очевидного обезображивания лица могут явиться, в частности, следующие последствия повреждений:

-глаза (даже слепого ): отсутствие глазного яблока, помутнение хрусталика (катаракта), помутнение роговицы, вывороты век, рубцы век, сращение век и др.

-носа : отсутствие носа, значительные дефекты спинки носа, изменяющие его форму, отсутствие или дефект одного или обоих крыльев носа.

-уха : полное отсутствие одной или обеих раковин или значительной части их, рубцовые искривления раковины, хотя эти дефекты и могут быть прикрыты волосами.

-губ : рубцовые искривления губ с зиянием щели рта, выворотом губ, обнажением зубов.

-зубов : отсутствие зубов редко может рассматриваться как обезображивание, потому что дефекты и отсутствие зубов вследствие заболеваний встречаются не так редко. Отсутствие зубов, кроме того, может быть легко и незаметно во многих случаях возмещено протезом (т.е. не хирургическими методами и не косметическими операциями).

А. Л. Задарновский, Ю. В. Солодун, Ю. С. Исаев

Статьи по теме