Нередки случаи, когда при ДТП его виновник, имея страховой полис, предлагает оформить возмещение ущерба без участия страховщиков. Это вполне себя оправдывает при незначительных повреждениях, так как экономится время на ожидание сотрудников ГИБДД и последующих визитов в страховую компанию. Ждать выплаты страховки также довольно томительно. Бывает, что у виновника ДТП нет полиса, он нетрезв, что является серьезной причиной не вызывать инспектора ГИБДД.

Во всех этих случаях, можно грамотно и быстро урегулировать конфликт без привлечения полиции. При этом не обойтись без расписки о возмещении ущерба и отсутствия претензий. Чтобы ее грамотно оформить, надо изучить образец и по шаблону составить документ при получении денег.

Если ущерб, полученный транспортным средством при ДТП небольшой, а участники аварии пришли к соглашению по вопросу его оценки, при отсутствии иных требований вполне возможно обойтись без официального оформления. Виновник ДТП отдает наличные пострадавшему прямо на месте, и если взаимных претензий нет, можно считать конфликт исчерпанным.

Но не стоит забывать о возможных рисках такой сделки. После совершения сделки, недобропорядочный виновник аварии может дождаться, когда потерпевший покинет место происшествия, вызвать ГИБДД, заявить о виновности уехавшего.

1. Текст необходимо написать от руки.
2. Обязательно должна стоять дата составления документа, указано место действия.
3. Все данные об участниках аварии должны быть полные: ФИО, дата рождения, серия и номер паспортного документа. Укажите адреса регистрации и фактического жительства, данные водительского документа.
4. Если в ДТП были получены повреждения транспортных средств, кратко, но точно опишите их.
5. Дайте подробную информацию о поврежденном автомобиле (мотоцикле, автобусе): марку, модель, VIN код, номера двигателя, кузова.
6. Укажите переданную сумму для ремонта авто. Она должна быть прописана в цифровом виде и прописью. Не забудьте проставить валютную принадлежность.
7. После этого следует написать об отсутствии иных требований. Примером может служить фраза: «Претензий к виновнику аварии (ФИО) не имею».
   

   Документ должны подписать оба участника дорожного происшествия. При его составлении будьте внимательны, проверьте правильность всех паспортных данных. Это важно, так как если придется обращаться в суд, малейшая описка сделает документ недействительным. Не делайте помарок и зачеркиваний. Если это произошло, возьмите новый лист и начните писать сначала.

   Пример правильно составленной расписки

   Подобный документ составляется в двух экземплярах для обоих участников аварии при получении наличных. Ниже приведен образец:

   РАСПИСКА

   г. Краснодар «07» сентября 2019 г.
   Я, Говоров Геннадий Иванович, 12.06.1975 года рождения, гражданин Российской Федерации, паспорт серия 11111 № 222222, выдан Артемовским ОВД города Оренбург 12 мая 1998 г., водительское удостоверение № 33333, зарегистрирован и проживаю по адресу г. Краснодар, пр-т Славы, д. 18б, кв. 112. получил от гражданки Российской Федерации Веселовской Вероники Матвеевны, 04.04.1976 года рождения, серия паспорта 1111 № 222222, документ выдан ОВД города Железноводск Пензенской области 05 марта 2005 г., водительское удостоверение № 4444, 6500 (шесть тысяч пятьсот) рублей в качестве оплаты ущерба, нанесенного моему личному транспортному средству Hyundai i40 Wagon, государственный знак Х111YYZZ, Вин код 55555, номер кузова 666666, номер двигателя 777777, ПТС 888888, состоящего на учете в отделении ГИБДД Васильевского района города Краснодар.

   Автомобиль получил повреждение в виде вмятины на радиаторе в результате ДТП, произошедшем 07 сентября 2019 г. в 15 часов 25 минут по вине гражданки Веселовской В.М. Адрес, дорожного происшествия: г. Краснодар, ул. Московская, в районе магазина «Изумруд».

   
   

   Претензий к гражданке Веселовской В.М. не имею. Нанесенный мне материальный и моральный ущерб считаю полностью возмещенным. Обязуюсь в дальнейшем не предъявлять к гражданке Веселовской В.М. имущественных претензий по данному ДТП.

   Пострадавший Говоров Геннадий Иванович (подпись)

   Виновник Веселовской Вероника Матвеевна (подпись)
   

   
   Фраза об отсутствии претензий должна быть конкретной, с указанием ФИО виновника происшествия. Если при передаче денег присутствовали свидетели, их надо указать в документе (ФИО, данные паспортных документов) после пострадавшего и виновника аварии и взять с них подписи. Желательно составить два экземпляра документа для каждого участника происшествия.

   Написание документа об отсутствии претензий

   К серьезным последствиям может привести не только какое-либо действие, но и бездействие. В случаях с дорожными происшествиями, они не всегда имеют финансовое выражение. К примеру, произошла авария, в которой по счастливому стечению обстоятельств не оказалось пострадавших, а у тех, кто в ней участвовал, нет взаимных требований. При подобном отсутствии претензий, этот факт лучше зафиксировать на бумаге, на тот случай, если одна из сторон поступит не добропорядочно, и, задержавшись на месте произошедшего, после отбытия второго участника ДТП, вызовет полицию. Чтобы исключить такой вариант развития событий, пригодится расписка, написанная от руки пострадавшим, для чего можно взять за образец следующий документ:

   РАСПИСКА

   г. Стрежевой Томской области «19» августа 2019 г.
   Я, Григорьева Надежда Степановна, 02.11.1992 года рождения, паспорт серии ZZZZ № XYXYXY, выдан ОВД города Кедровый Томской области 29 февраля 2008 г., водительское удостоверение № 11111, зарегистрирована и проживаю по адресу г. Томск, ул. Маршала Жукова, д. 18/5, кв. 98, не имею претензий к Григоровичу Геннадию Ивановичу, 18.12.1969 года рождения, паспорт серии ZZZZ № YXYXYX выдан ОВД города Стрежевой Томской области 30 июля 1998 г., зарегистрированного и проживающего в г. Стрежевой Томской области, ул. Суворова, д. 97, кв. 31, водительское удостоверение № 22222, в связи со случившимся 19.08.2016 в 19.00 по местному времени ДТП, произошедшего по адресу: г. Томск, ул. Демехина, в районе ресторана «Северное сияние».

   Эта бумага составлена мной при отсутствии какого-либо давления со стороны.

   Пострадавшая Григорьева Надежда Степановна (подпись)

   Виновник Григорович Геннадий Иванович (подпись)

   Такой документ следует составить также в ситуации наезда, если случилось происшествие на дороге с участием пешехода. Даже если человек не получил ушибов, ранений и у него нет требований к водителю автомобиля, надо зафиксировать это документально.

Расписка при ДТП – документ, составляемый виновником дорожно-транспортного происшествия, гарантирующий, что человек, из-за действий которого произошла авария, восстановит нанесенный ущерб.

Расписка составляется, если на момент инцидента у инициатора ДТП отсутствует полис ОСАГО.

Наличие этого документа требуется при выплате компенсации на месте аварии без вызова сотрудников ГИБДД.

Имеет ли юридическую силу

Расписка об отсутствии требований и материальных претензий, составленная при дорожно-транспортном происшествии, имеет юридическую силу независимо от заверения у нотариуса. Но это утверждение актуально для документов, написанных строго по правилам. В соответствии с действующим законодательством РФ на 2019 год, универсальная форма для составления расписки отсутствует. В связи с этим, она составляется в свободной форме.

ДТП со смертельным исходом – какие меры наказания предусмотрены?

• указывается максимальное количество информации о происшествии (точное время, полученные повреждения, сумма возмещения ущерба);
• вносятся паспортные данные виновника и пострадавшего;
• документ подписан обоими участниками ДТП.

В расписке обязательно должно быть описано место, где произошел дорожный инцидент. Без перечисленной информации бумага не будет обладать юридической силой. При ДТП составляются два одинаковых экземпляра данного документа.

Важно! Если в инциденте фигурировали третьи лица, их показания также сохраняется.

Рекомендуется писать всю информацию печатным шрифтом. Денежная сумма пишется литерами, а рядом в скобках – числом. Человек, получивший расписку, указывает, что он не имеет претензии и требований к виновнику инцидента, поскольку получил от него денежную компенсацию в размере (указывается сумма).

В суде этот документ принимается не всегда, если обнаружено отсутствие ряда реквизитов. Чтобы избежать подобного исхода, при составлении бумаги следует обратиться за юридической консультацией к специалистам.

Эксперты советуют иметь при себе шаблон расписки, чтобы на случай аварии быстро его заполнить.

Куда звонить при ДТП – что делать водителю если есть пострадавшие?

Виды расписок при ДТП (образец)

По причине наличия большого количества различных случаев ДТП, выделяются четыре вида расписок, используемых для рассмотрения в суде.

Виды расписок:

1. об отсутствии претензий;
2. при наезде на пешехода;
3. возмещение ущерба;
4. на ремонт автомобиля.

Перечисленные варианты отличаются содержанием, но предполагают выполнение общего требования – составление юридически грамотным языком.

Об отсутствии претензий

Этот вид расписки используется, если у обоих участников инцидента отсутствуют требования по отношению друг к другу. После подписания бумаги водителями, документ приобретает юридическую силу, и гарантирует, что:

• один из участников ДТП не вызовет полицию, чтобы обвинить другого водителя в том, что он нанес ущерб, и скрылся с места происшествия;
• пострадавший участник не передумает о своем решении, и не попытается потребовать возмещение ущерба;
• один из участников не сфальсифицирует подробности аварии, надеясь на получение более крупной суммы компенсации, чем ему полагается.

Расписка составляется в двух бланках (по одному на каждого водителя). В обоих документах должен иметься идентичный текст, описывающий подробности происшествия, данные фигурантов и свидетелей, за исключением личного обращения каждого участника. Составитель называет свои инициалы, после чего указывает, что не имеет претензий к участнику ДТП (вносятся данные второго водителя). То же самое делает другой человек.

Оформление ДТП аварийным комиссаром – защитит ли он ваши интересы?

После этого виновник и пострадавший проверяют правильность данных в документе, который остается у противоположной стороны, и ставят подписи.

Важно! В бланках обязательно указывается, почему было принято решение не вызвать сотрудников ГАИ, и что при ДТП никто не пострадал.

При наезде на пешехода

Этот вариант расписки используется редко. Согласно законодательству РФ, при наезде на пешехода водитель обязан заплатить штраф, а также понести уголовную ответственность за случившееся. Минимальное наказание в этом случае – лишение прав. Поэтому большинство пострадавших предпочитают вызвать на место происшествия сотрудников полиции. Но если травмы потерпевшего несерьезные, и он готов принять ущерб на месте аварии, и оформить отказ от претензий, составляется расписка.

Она необходима как пострадавшему, так и виновнику:

• потерпевший не сможет в дальнейшем изменить свои показания, потребовав с водителя большую компенсацию;
• у виновника не получиться обвинить жертву аварии в клевете.

Документ оформляется по аналогии с предыдущим вариантом. Оба участника называются, указывают информацию о себе, личные дынные, и описывают подробности ДТП. Если оплачивалась компенсация, указывается сумма, после чего оба экземпляра подписываются.

Что делать после ДТП чтобы не оказаться «крайним»?

Возмещение ущерба

Этот вариант расписки используется чаще всего. Он составляется пострадавшим в ходе ДТП человеком. В документе потерпевший должен написать подробную информацию об инциденте, после чего указать: «Я (Ф. И. О.) не имею претензий к гражданину (Ф. И. О.), поскольку получил от него денежное возмещение ущерба в виде суммы (вносится в прописном и числовом виде).

Образец расписки по возмещению ущерба при ДТП следующий:

• указывается подробная информация об участниках происшествия;
• описываются обстоятельства случившего инцидента;
• сообщается решение, к которому пришли виновник и пострадавший;
• вписывается форма, размер, период осуществления компенсации;
• размещаются данные о том, когда и где составлен документ.

Только в конце потерпевший пишет фразу «претензий к виновному водителю не имею», и ставит подпись, после чего инцидент считается исчерпанным.

Ни один из участников аварии не может изменить показания, обвинив другого человека во лжи с целью взыскания денежных средств. Расписка о возмещении причиненного ущерба считается недействительной, если в ней помимо подписей отсутствует паспортные данные и соглашение обоих фигурантов ДТП.

На ремонт автомобиля

При наличии повреждений транспортного средства компенсация с составлением расписки может быть реализована двумя способами:

1. выделением денег на восстановление авто;
2. реализацией ремонтных работ.

Моральный вред при ДТП – как получить возмещение?

Второй метод предполагает выполнения ремонта через определенный промежуток времени. В этом случае расписка составляется по следующему образцу:

• вносится информация о фигурантах инцидента;
• указываются обстоятельства, при которых произошла авария;
• описываются повреждения, нанесенные транспортному средству, и размер суммы, необходимой для их восстановления;
• если принято решение о компенсации в качестве транспортировки и ремонта, указывается, когда и за какой период он будет выполнен;
• размещается дата составления документа, после чего ставятся подписи.

Заполненная расписка об отсутствии требований и претензий обладает юридической силой при заполнении человеком, имеющим документы на владение пострадавшим транспортным средством. Если в указанный период ремонт не был выполнен, потерпевший имеет право написать заявление в полицию, и подать иск в суд.

Как составить (пример)

При составлении двух экземпляров каждый документ обязательно нумеруется (№ 1 и 2). Бумаги не принимаются при отсутствии даты их составления, указываемой в формате: число/месяц/год.

Оба участника должны в обязательном порядке внести:

• Ф. И. О. (полностью);
• паспортные данные;
• данные свидетелей (если таковые имелись).

Краткое изложение инцидента от начала и до конца должно быть подтверждено обоими участниками. Если в двух экземплярах история будет описана по-разному, расписка не принимается.

В случаях дорожно-транспортных происшествий всегда возникают споры и конфликты. Однако же, бывают случаи, когда виновник изъявляет желание о возмещении ущерба самостоятельно. Для того, чтобы это подтвердить документально, составляются .

Что такое расписка, ошибки при ее оформлении

Документ, который подтверждает получение какого-либо имущества, денег или обязательство исполнения требований, называется распиской. Такая бумага, составленная без ошибок и заверенная нотариально, может участвовать в деле при необходимости.

Происшествия на дорогах бывают различной степени тяжести и классифицируются по-разному. Поэтому на сегодняшний день актуальны такие виды расписок:

• о выплате компенсаций, связанных с ущербом;
• о неимении жалоб;
• об отсутствии требований к виновнику в случае ДТП с пешеходами.

При составлении документа о возмещении ущерба после аварии необходимо давать детальное описание всех подробностей происшествия. Чем больше тонкостей перечислено, тем лучше.

Сегодня существует огромное количество способов обмана или мошеннической деятельности. Поэтому для того, чтобы обезопасить себя, следует учитывать риски при оформлении расписок, а именно:

Избежать таких неверных шагов можно благодаря:

• помощи квалифицированного специалиста в юридической области, а также при изучении правовых норм по данному случаю;
• оформлению и подписанию документа спустя определенный промежуток времени, потому как состояние составителя сразу после происшествия может быть чересчур эмоциональным и взволнованным;
• осуществлению всех необходимых экспертиз, в том числе и медицинских, для объективной оценки причиненного вреда.

Небольшим минусом является то, что приходится оплачивать услуги юридической компании, а также экспертного учреждения. Однако, это предостерегает от попыток обмана со стороны виновника происшествия.

Следует отметить, что указанная информация в расписке, которая свидетельствует о неимении жалоб или об отказе в попытках обращения в суд, не может препятствовать подаче искового заявления.

Другой альтернативой может служить составление мирового соглашения, учитывающего интересы обеих сторон. Оно составляется в нескольких экземплярах, которые хранятся у всех участников.

Как составить расписку о возмещении нанесенного вреда

Законодательством Российской Федерации не предусмотрена специальная форма составления расписки. Однако, при ее составлении необходимо руководствоваться положениями 28 главы Гражданского кодекса.

Основными требованиями к созданию документа, исходя из нее, является:

Для большей уверенности лучше составлять две расписки: одну – о выплате ущерба, другую – о получении средств и отказе от претензий. Если денежная сумма поступает от адвоката, необходимо разъяснить, что деньги получены от юридического лица, который работает на виновника по конкретному делу, с указанием ФИО.

Как составить расписку об отсутствии жалоб

Обычно такие расписки составляются, если две стороны являются виновными в данной аварии. Когда претензий друг к другу не имеется, и участники готовы разойтись без привлечения сотрудников ГАИ, можно составить такого рода документ, чтобы обезопасить себя от взысканий. Обе стороны составляют расписки и обмениваются ими. Составляются они в произвольной форме, однако, существуют сведения, которые обязательно нужно указать:

Обратите внимание

Следует всегда проверять документ, потому как ничтожная ошибка в цифре или букве паспортных данных или сведений о машине признает его недействительным, вследствие чего он не сможет служить в суде в качестве доказательства. Также бумага не должна содержать грамматических ошибок, зачеркиваний, исправлений.

Следует учитывать, что расписку необходимо хранить не менее, чем три года. Однако, если документ составляется во время судебного разбирательства, его прикрепляют к материалам дела. В таком случае, лучше сделать для себя копию, которая заверяется юридическим лицом.

Дорожно-транспортные происшествия разного уровня случаются повсеместно. В ситуациях, когда у виновного водителя отсутствует полис ОСАГО, он обязан покрывать материальный ущерб из личных средств. Чтобы не связываться с сотрудниками ГИБДД и решить вопрос на месте, участники аварии часто составляют специальный документ, название которого – расписка при ДТП «Претензий не имею».

Когда при ДТП уместна расписка об отсутствии претензий?

Составление документа, подтверждающего факт того, что между водителями претензий нет, возможно при наличии следующих обязательных условий:

1. Виновник ДТП признает себя таковым;
2. Согласие возместить ущерб дается без давления второй стороны;
3. Во мнении об оценочной сумме, необходимой для проведения ремонта автомобиля, и других расходах сходятся обе стороны;
4. В сложившейся ситуации есть возможность привлечь двоих свидетелей для подтверждения факта передачи денег и составления расписки (рекомендуется).

Важно: расписка о возмещении ущерба при ДТП может быть составлена, если оба водителя, попавшие в дорожно-транспортное происшествие, пребывают в трезвом состоянии и готовы договариваться о разрешении сложившейся ситуации без участия ГИБДД.

Также имеет смысл составить расписку о том, что произошел отказ от претензий, если:

• потерпевшему на месте возместили ущерб;
• все автомобили участников ДТП получили приблизительно равные повреждения, из-за чего получать компенсацию друг у друга не имеет смысла, свою вину признают оба водителя;
• у одного из водителей отсутствует полис ОСАГО, но существует желание возместить ущерб;
• страховка отсутствует у обоих водителей, имеется единое мнение о причинах и последствиях случившегося ДТП.

Расписка об отсутствии претензий с участием в ДТП пешехода возможна, если:

1. человек не пострадал, обращаться в полицию и за медицинской помощью не желает;
2. пешеходом в результате ДТП получены травмы, но виновный водитель компенсировал затраты на его восстановление, лечение, а также моральный вред.

Как написать расписку об отсутствии претензий при аварии?

Несмотря на то что в правовых актах о расписках мало информации, документ этот юридическую силу всё же имеет. Таким образом, расписка может быть составлена самостоятельно. В Интернете также можно заранее найти бланки этого документа. Попав в ДТП и имя необходимость составить расписку, вам останется только вписать в бланк недостающие данные, касающиеся конкретно вашего случая, такие как:

• обстоятельства события (время, дата, место ДТП);
• паспортные данные обоих участников;
• размер причиненного ущерба и т.д.

Важно: указывайте максимально точную и достоверную информацию о совершенном ДТП, а также паспортные данные его участников, проставляйте личные подписи в расписке. Только так документ будет иметь юридическую силу.

Расписка об отсутствии претензий при аварии составляется в двух экземплярах.

Расписка при ДТП «Претензий не имею» - образец

Четкого регламента по составлению такой расписки не существует. Несмотря на свободную форму, примерный план образца выглядит следующим образом:

1. в верхней части укажите название «Расписка»;
2. далее вписываются дата и место аварии (это может быть пересечение улиц, дорог, ориентирование по номеру дома, определенный километр трассы и т.д.).

В основной части документа напишите:

• паспортные данные всех водителей-участников ДТП, их места проживания и регистрации;
• государственные номера и модели транспорта;
• контактные номера участников;
• обстоятельства, при которых произошла авария;
• способ разрешения конфликтной ситуации (наличный расчет на месте, банковский перевод и т.д.).

Важно: в расписке в обязательном порядке проставляются подписи каждой из сторон, а также свидетелей (если последние присутствовали при составлении документа).

С выплатой

Расписка крайне необходима, когда участники ДТП решают вопрос о компенсации ущерба на месте. Документ составляется или с каждой стороны и удостоверяется личными подписями, или только пострадавшим, получившим выплату. Этим подтверждается факт того, что ущерб возмещен, а претензии к виновнику аварии отсутствуют. Чтобы максимально обезопасить себя, юристы рекомендуют составлять расписки с каждой стороны. В таком случае виновник указывает, что средства для покрытия ущерба он передавал добровольно.

Совет: если на месте аварии расчет произвести невозможно и участники договариваются о том, что виновник сделает это позже, к составлению расписки нужно подходить особенно внимательно.

Важно: при крупных суммах ущерба в результате ДТП рекомендуется заверять расписку у нотариуса.

Без выплаты

Расписка об отсутствии претензий без осуществления выплат пишется при «обоюдных» ДТП, когда в аварии виноваты оба участника, а страховки у них отсутствуют. Наиболее часто такие водители понимают, что лучше разрешить конфликт без привлечения сотрудников ДПС.

Для того чтобы второй участник аварии не передумал и не обратился в ГИБДД (в подобной ситуации вас могут привлечь к ответственности согласно нормам ч. 2 ст.12.27 КоАП РФ – «Оставление водителем в нарушение ПДД места ДТП, участником которого он являлся», за что предусмотрено лишение права управления транспортными средствами на срок от одного до полутора лет или арест сроком до 15 суток), договоритесь о составлении каждой из сторон расписок об отсутствии претензий. Таким образом вы обезопасите себя.

Что делать с распиской после ее оформления?

Расписка об отсутствии претензий является гарантией того, что участник ДТП не передумает выполнять свои обещания, не смошенничает или не обратится в соответствующие органы с жалобой на то, что виновник покинул место аварии. Этот документ принимается в качестве доказательства, если в ситуации начинает разбираться ГИБДД или судебный орган. Поэтому так важно составлять его правильно.

Важно: если выяснится, что один из участников аварии был обманут при составлении расписки, на него оказывалось давление со второй стороны или он находится в неадекватном состоянии (алкогольное, наркотическое опьянение и т.д.), документ может быть не принят в качестве доказательства.

Нет необходимости в заверении расписки у нотариуса – это может быть сделано при наличии желания и возможности у сторон. Гораздо важнее внести реальную информацию относительно обстоятельств ДТП и паспортных данных его участников. После оформления расписки хранятся у каждой из сторон и являются доказательством добросовестного выполнения данных обязательств.

Расписка при ДТП «Претензий не имею» составляется тогда, когда у виновника отсутствует полис ОСАГО и покрытие расходов производится за счет личных средств. Документ пишут без привлечения сотрудников ГИБДД. Если вы решили договариваться без участия страховщиков и соблюдения других формальностей, постарайтесь убедиться в добросовестности второго участника аварии. Только так расписка будет полезна. В противном случае вас могут обвинить в оставлении места ДТП или вымогательстве.

Особенности расписки

В расписке должны быть указаны следующие сведения:

• ФИО лица передающего денежные средства и ФИО лица, получающего их. Кроме того желательно указать полные паспортные данные и место проживания сторон.
• Сумма передаваемых по расписке денежных средств, с указанием какая сумма передаётся в счёт погашения материального, а какая в счёт погашения морального вреда. Суммы пишутся цифрами и прописью.
• Валюта, в которой передаются денежные средства. Если передача средств происходит в иностранной валюте, то желательно указать перерасчёт на рубли, и указать курс валюты на день передачи денежных средств.
• Основание передачи денежных средств, а именно уголовное или административное дело. Это необходимо для того чтобы не пришлось в будущем доказывать за что именно были переданы деньги.
• Дата составления, можно указать также место её составления и данные свидетелей присутствующих при передаче денежных средств.
• Подпись с расшифровкой лица передавшего деньги, лица получившего их, и свидетелей. Подписи производятся с расшифровкой.

Если передача денежных средств происходит по уголовному или административному делу, то расписка об их передаче хранится в материалах дела, заверенную копию расписки можно попросить выдать соответствующий орган, следствие или суд.

Заполненный образец документа

Расписка

Я, (Фамилия, имя, отчество) , даю настоящую расписку в том, что «___»__________20___г. получил деньги от (Фамилия, имя, отчество) в сумме _____________ (____________________________________) рублей в счёт возмещения материального и морального вреда, нанесённого мне (Фамилия, инициалы) «____»_________20___г. в результате дорожно-транспортного происшествия, по факту которого было возбуждено уголовное дело. Полученные мною деньги являются полным возмещением нанесённого мне материального и морального вреда. Претензий к (Фамилия, инициалы) не имею. По данному уголовному делу ходатайствую о прекращении в связи с примирением сторон.