Интеллект (от латинского слова intellectus – разумение, понимание, постижение) в психологической науке рассматривается как «относительно устойчивая структура умственных способностей индивида» (Психологический словарь. П/р А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского. М., 1990).

В психологической науке можно выделить ряд теоретических подходов к трактовке природы интеллекта.

«Тестологичекий подход». Это название довольно условно, потому что конструирование психодиагностических методик, их использование в практике опирается на определенные представления о закономерностях развития и функционирования психики. Метод тестов был разработан в рамках концепции бихевиоризма. Но затем он получает быстрое и широкое распространение, что было обусловлено прежде всего направленностью тестологии на оперативное решение практических задач. Наиболее распространенными психодиагностическими методиками становятся «тесты интеллекта», предназначенные для измерения возрастного интеллектуального развития человека. Под интеллектом как объектом измерения понимается общая врожденная способность, ооределяющая успешность выполнения любых задач. Показателем интеллектуального развития выступает коэффициент интеллектуальности IQ, а интеллект, измеряемый с помощью системы тестовых заданий, получает название «тестового» или «психометрического» интеллекта.

Структура психометрического интеллекта исследовалась факторным анализом. Факторные модели интеллекта могут быть одноуровневые и иерархические. Одноуровневые модели предполагают множество первичных независимых интеллектуальных факторов (способностей) (Дж. Гилфорд, Л. Терстоун, Т. Келли). Например, Л. Терстоун выделил 12 независимых факторов, среди которых словесное понимание, пространственный фактор, ассоциативная память, скорость восприятия и т. д. Т. Келли относил к основным интеллектуальным факторам пространственное мышление, вычислительные способности, вербальные способности, память, скорость реакции.

А. Г. Московкина, Т. М. Уманская

Клиника интеллектуальных нарушений. Учебное пособие

©А. Г. Московкина, Т. М. Усманская, 2013

© Издательство «Прометей», 2013

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

Введение

В контексте современных достижений медико-биологических наук и активных процессов гуманизации образования проблема интеллектуальных нарушений приобретает все большую актуальность. Последние достижения медико-биологических наук, способствуют все более тонкой клинической дифференциации различных форм интеллектуальной недостаточности у детей, что отражено в современных классификациях и позволяет на научной основе реализовать интегративные и инклюзивные проекты обучения и воспитания детей с особыми образовательными потребностями. Актуальность проблемы обусловлена также высокой распространенностью нарушений интеллектуального развития, тяжестью последствий, а также необходимостью разработки и внедрения новых эффективных форм абилитации и реабилитации, медико-психолого-педагогического сопровождения детей и их семей, отвечающих идеям гуманистической педагогики.

Инновацией последних лет можно считать появление вариативных программ интегративных (инклюзивных) форм образования и досуга, рассчитанных на детей младенческого и раннего возраста. Это группы в детских садах комбинированного и компенсирующего вида, школы, службы ранней помощи, лекотеки, группы кратковременного пребывания, в которых дети с ограниченными возможностями здоровья и их родители получают необходимую им раннюю помощь с использованием здоровьесберегающих образовательных технологий. Новые веяния не обошли стороной и подготовку студентов, которая стала двухступенчатой. Бакалавры и магистры обучаются по новым учебным планам с учетом новых требований к их компетенциям, предъявляемым обществом.

Дефектологи решают вопросы диагностики, коррекции и реабилитации детей на базе учреждений различного подчинения комплексно совместно со специалистами разных профилей и, прежде всего, с медицинскими работниками, что предъявляет высокие требования к их профессиональным компетенциям в различных областях медицины.

Таким образом, на основе расширения компетенций дефектологов, интегрирования образовательных, медицинских и социальных контактов создается научная база для осуществления интеграции (инклюзии) детей с ограниченными возможностями в общество. Это реализуется на основе комплексного медико-психолого-педагогического подхода к организации помощи детям с отклонениями в развитии и их семьям с учетом индивидуальных возможностей, особенностей и способностей каждого ребенка в соответствии с принципами современных гуманистических моделей обучения.

Эти факторы ставят проблему интеллектуальных нарушений на одно из первых мест, как в детской психиатрии, так и в дефектологии, определяют содержание дисциплины «Клиника интеллектуальных нарушений» на дефектологических факультетах и факультетах специальной педагогики и специальной психологии.

Предметом «Клиники интеллектуальных нарушений» как науки являются этиология и патогенез, диагностика, клинические проявления, медикаментозная терапия, профилактика и коррекция интеллектуальных нарушений с учетом возрастного аспекта, совместная работа специалистов разных профилей: клиницистов, дефектологов и родителей по профилактике, лечению и коррекции интеллектуальных нарушений у детей.

Будущим специалистам в области дефектологии (специальной педагогики и специальной психологии) с самого начала их профессиональной деятельности необходимы знания в различных областях клиники интеллектуальных нарушений, что определяет предмет, цели и задачи «Клиники интеллектуальных нарушений» как дисциплины. Как показывает практика, ориентация дефектологов в различных клинических проявлениях генетической патологии, обусловливающей умственную отсталость, является важной для их профессиональной деятельности еще и потому, что способствует своевременному направлению семьи на дальнейшее целенаправленное медико-генетическое обследование, установлению точного диагноза, определению или уточнению медицинского и педагогического прогноза дальнейшего развития ребенка. Данные о причинах и механизмах нарушений у ребенка используются не только для выбора методов лечения, разработки научно-обоснованных программ его воспитания и обучения, но и способствуют принятию адекватных решений при планировании семьи, профилактике инвалидности и сиротства. Как показывают исследования последних лет, семья, воспитывающая проблемного ребенка, нуждается в психологическом сопровождении при решении проблемы дальнейшего деторождения.

Проблемой «Клиники интеллектуальных нарушений» применительно к специальной педагогике и специальной психологии является противоречие между высокой значимостью клинических данных и их малой информационной доступностью при использовании только учебных пособий, предназначенных для врачей.

Решение данной проблемы и является целью настоящего учебного пособия. Изучение фундаментальных и прикладных аспектов клиники интеллектуальных нарушений создает научную базу для осуществления комплексного психолого-медико-педагогического подхода к организации специализированной помощи детям с отклонениями в развитии и их семьям.

Дисциплина «Клиника интеллектуальных нарушений» относится к базовой части профессионального цикла дисциплин, модулю «Медико-биологические основы дефектологии». Для ее освоения студенты-бакалавры используют знания, умения и навыки, сформированные в ходе изучения дисциплин «Возрастная анатомия и физиология», «Невропатология», «Клинико-генетические основы дефектологии».

«Клиника интеллектуальных нарушений» изучается студентами-бакалаврами параллельно с дисциплиной «Психопатология».

Ее освоение является необходимым условием для последующего изучения дисциплин вариативной части профессионального цикла и прохождения педагогической практики.

Процесс изучения «Клиники интеллектуальных нарушений» направлен на формирование следующих компетенций:

– способности к рациональному выбору и реализации коррекционно-образовательных программ на основе личностно-ориентированного и индивидуально-дифференцированного подходов к лицам с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ);

– способности организовывать и осуществлять психолого-педагогическое обследование лиц с ОВЗ с целью уточнения структуры нарушения для выбора индивидуальной образовательной траектории;

– способности к анализу результатов медико-психолого-педагогического обследования лиц с ОВЗ на основе использования различных (клинико-психолого-педагогических) классификаций нарушений в развитии, в том числе для осуществления дифференциальной диагностики;

– способности использовать данные медицинской документации в процессе организации и осуществления коррекционно-педагогической работы с лицами с ОВЗ;

Основной целью изучения «Клиники интеллектуальных нарушений» является формирование готовности студентов к осуществлению комплексного подхода к организации специализированной помощи детям с интеллектуальной недостаточностью.

В результате освоения дисциплины студент должен знать:

Этиологию и патогенез интеллектуальных нарушений, комплексных дефектов, в структуру которых включена интеллектуальная недостаточность;

Особенности интеллектуальной и речевой деятельности детей с различными нарушениями и дефектами;

Дифференцированные формы интеллектуальной недостаточности; классификации интеллектуальных нарушений и их значение для выбора адекватной образовательной траектории;

Дизонтогенетические и энцефалопатические формы интеллектуальной недостаточности; методы комплексной медико-психолого-педагогической профилактики и коррекции нарушений интеллектуального развития детей и подростков;

уметь:

Распознавать и дифференцировать проявления различных форм нервно-психической и комплексной патологии, подлежащей профилактике, комплексной медико-психолого-педагогической коррекции и лечению; использовать знания в области клиники интеллектуальных нарушений при разработке индивидуальных программ, основанных на личностно-ориентированном и дифференцированном подходе; эффективно взаимодействовать с медицинским персоналом в условиях реабилитационных центров, ПМПК, стационаров и других учреждений, осуществляющих диагностику и комплексную медико-психолого-педагогическую коррекцию нарушений в развитии у детей и подростков.

В четвертой главе данной книги, определяется понятие пограничной интеллектуальной недостаточности, охарактеризованы принципы клинического изучения этой группы расстройств. В зависимости от преобладания в клинической картине симптомов незрелости мозговых структур или повреждения мозга, автором дается клинико-психопатологическая характеристика пограничной интеллектуальной недостаточности.

Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности.

В отечественной психологии обучения школьники, испытывающие значительные трудности при усвоении программы массовой школы, характеризуются как дети с пониженной обучаемостью (Н.А. Менчинская, 1959, 1964; З.И. Калмыкова, 1968). Клинические исследования показывают, что значительную часть стойко неуспевающих учащихся (от 40 до 65%) составляют дети с нарушением психического онтогенеза, которое получило название временных задержек психического развития (М.С. Певзнер, 1972; В. И. Лубовский, 1972; И.Л. Крыжановская, 1980).

Термины «задержка темпа психического развития», «задержка психического развития» (ЗПР) были предложены Г.Е. Сухаревой (1956, 1970). «Термин «задержка» подчеркивает временной (несоответствие уровня психического развития возрасту) и вместе с тем временный характер отставания, которое с возрастом преодолевается и тем успешнее, чем адекватнее и раньше создаются условия обучения и тем успешнее, чем адекватнее и раньше создаются условия обучения и развития детей рассматриваемой категории».

Состояния, относимые к ЗПР, являются частью широкого понятия «пограничная интеллектуальная недостаточность». В.В. Ковалев характеризует пограничную интеллектуальную недостаточность «прежде всего замедленным темпом психического развития, личностной незрелостью, негрубыми нарушениями познавательной деятельности, по структуре и количественным показателям отличающимися от олигофрении и имеющими тенденцию к компенсации и обратному развитию». Он подчеркивает необходимость различения легких случаев пограничной интеллектуальной недостаточности примыкающих к норме, и случаев стойкой интеллектуальной недостаточности с менее выраженной тенденцией к компенсации и обратному развитию, возможным только в условиях специального обучения и воспитания.

Пограничная интеллектуальная недостаточность входит в сферу изучения дефектологии и психиатрии. Методологическую основу изучения этих закономерностей составляют эволюционно-динамический (онтогенетический) подход и принцип единства биологического и социального в развитии человека при ведущей роли последнего. Замещение и поглощение биологического начала (а следовательно, и тесно связанного с ним природно-психического) качественно более высоким социально-психическим составляет основное направление в развитии человека. Ведущая движущая и организующая роль в этом направлении принадлежит воспитанию в широком смысле слова.

Основными клиническими типами дизонтогенеза психики считаются: ретардация (запаздывание или приостановка) развития всех сторон или преимущественно отдельных компонентов психики и асинхрония (неравномерность, диспропорция) развития, при которой одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают (Г.К. Ушаков, 1973).

При ретардации запаздывает переход от простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным - социально-психическим. В связи с этим возникает надостаточность социально-психических функций, прежде всего познавательных. Однако общая закономерность единства биологического и социального при ведущей роли последнего сохраняется, что проявляется, в частности, в степени социализации ребенка. К такому типу дизонтогенеза относится ЗПР, которые рассматриваются как одна из форм пограничной интеллектуальной недостаточности (В.В. Ковалев, 1979).

При втором типе дизонтогенеза психики – асинхронии – происходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики ребенка с болезненным обнажением и усилением природно-психических компонентов и явлений (например, темперамента, влечений и потребностей), опирающихся на инстинктивные механизмы. При этом отдельные социально-психические компоненты (в частности, запас знаний, отвлеченное мышление, нравственные установки) могут развиваться с той или иной степенью опережения (акселерации).

Таким образом, в клинической картине психического расстройства следует различать первичную симптоматику, характеризующую психическое заболевание (нарушения первичных природно-психических компонентов, сдвиги в социально-психических явлениях, обусловленные влиянием природно-психических нарушений), и вторичные приспособительные изменения психики, имеющие компенсаторный характер, связанные с патологическим развитием личности в условиях болезни.

Различают негативные и позитивные симптомы болезни. К негативным симптомам относятся снижение памяти, психической активности, эмоциональное оскуднение и т. п. Продуктивными симптомами являются бредовые идеи, галлюцинации, иллюзии, аффективные расстройства по типу маниакальных и депрессивных состояний и др.

Основу психических нарушений в детском возрасте составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации (В.В. Ковалев, 1981, 1985). Это связано с возрастной незрелостью психики ребенка, с продолжающимся развитием и созреванием физиологических систем и морфологических структур мозга. В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежит задержка или искажение развития нервно-психических функций. К их проявлениям относят приостановку или задержку темпа развития познавательных функций, в том числе и мышления, недоразвитие и задержку формирования речи, отставание в развитии психомоторики, диспропорциональное развитие темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующийся личности.

Таким образом, эволюционно-динамический подход позволяет дифференцировать в клинической картине психических нарушений у детей негативные и продуктивные психопатологические симптомы и негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы.

Этиология (причины и условия возникновения нарушения) пограничных форм интеллектуальной недостаточности может быть связана как с биологическими, так и социальными факторами.

Чем меньше ребенок, тем большую роль в качестве причин пограничной интеллектуальной недостаточности играют биологические факторы. С возрастом биологические факторы из категории причинных частично переходят в категорию внутренних условий. Это прежде всего относится к экзогенно-органическим факторам (инфекции, травмы, интоксикации), которые обуславливают органически неизменную реактивность мозга.

Ведущая роль онтогенетического этапа в формировании патологических проявлений обусловила рассмотрение возрастного фактора в качестве одного из важнейших в этиологии заболеваний (Г.Е. Сухарева, 1955). Этот фактор выступает в виде изменений общей и нервной реактивности в определенные критические периоды онтогенетического развития – возрастная реактивность. В критические периоды не только имеются условия, облегчающие возникновение нарушений психического развития, но и наблюдается их более тяжелое течение.

При пограничных состояниях возрастному фактору принадлежит ведущая патогенетическая роль. Выделены четыре возрастных уровня нервно-психического реагирования у детей и подростков:

1) соматовегетативный (0-3 года);

2) психомоторный (4-10 лет);

3) аффективный (7-12 лет);

4) эмоционально-идеаторный (12-16 лет).

Возрастной фактор как фактор патогенеза в значительной мере определяет характер преимущественных продуктивных и негативных симптомов, клиническую форму психических расстройств.

Анализируя клиническую картину нарушения пихического развития, необходимо учитывать также тяжесть и распостраненность поражения, функциональную его локализацию. В зависимости от функциональной локализации различают частный и общий дефект. Частный дефект обусловлен дефицитарностью отдельных функций (праксис, гнозис), общий – связан с нарушением регуляторных систем (как подкорковых, так и корковых).

До настоящего времени не разработаны единые принципы систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности. В классификациях Г.Е. Сухаревой (1956) и В.В.Ковалева (1973) пограничная интеллектуальная недостаточность выделена в самостоятельную клиническую группу и ее формы дифференцированы на основании этиопатогенетических механизмов и клинических особенностей. Т.А.Власовой и М.С. Певзнер (1973), а также К.С. Лебединской (1980) предложены клинические классификации ЗПР, в рамках которых рассматриваются интеллектуальные нарушения.

На классификацию пограничных форм интеллектуальной недостаточности В. В. Ковалева, автор указывает, как на наиболее клинически обоснованную. Формы пограничных состояний интеллектуальной недостаточности в этой классификации, выделены по ведущему патогенетическому фактору и клинико-психопатологическому критерию. Согласно клинико-психопатологическому анализу структуры дефекта варианты пограничной интеллектуальной недостаточности дифференцированы по соотношению симптомов болезни и дизонтогенетических симптомов.

В зависимости от преобладания в клинической картине симптомов незрелости мозговых структур или повреждения мозга целесообразно выделять дизонтогенетическую, энцефалопатитическую и смешанную (дизонтогенетичеки-энцефалопатическую) формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

К дизонтогенетическим формам относятся виды пограничной интеллектуальной недостаточности при психическом инфантилизме (простом и осложненном), парциальных задержках возрастного созревания отдельных компонентов познавательной деятельности, искаженном психическом развитии (вариант синдрома раннего детского аутизма). Энцефалопатические формы объединяют виды пограничной интеллектуальной недостаточности при церебрастенических состояниях, психоорганических синдромах, детских церебральных параличах (ДЦП). В рамках смешанной формы следует рассматривать пограничную интеллектуальную недостаточность при общем недоразвитии речи (ОНР).

Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

Состояния психического инфантилизма.

Различают простой (неосложненный) и осложненный психический инфантилизм, но всегда сохраняется определяющая психопатологическая сущность этих состояний – инфантилизм.

Инфантилизм – своеобразное нарушение процесса развития, при котором ребенок переходит на следующий возрастной этап, а эмоционально-волевая сфера остается как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая структуру эмоционального склада детей более младшего возраста. Инфантилизм проявляется на любом этапе психического развития, но наиболее отчетливо в начале школьного обучения, создавая феномен «школьной незрелости».

При состояниях психического инфантилизма признаки незрелости эмоционально-волевой сферы выражаются в свойственных детям более младшего возраста повышенной эмоциональной живости, непосредственности поведения, наивности, беспечности, доверчивости и внушаемости, недостаточной критичности и повышенной самооценке. Характерно преобладание игровых интересов, отсутствие чувства долга, ответственности за свое поведение.

Таким образом, сущность простого инфантилизма в недоразвитии эмоционально-волевой сферы. Интеллектуальная недостаточность имеет вторичный характер, обусловленный отставанием в созревании компонентов формирующийся личности.

Осложненный психический инфантилизм.

При осложненном психическом инфантилизме в клинической картине признаки незрелости эмоционально-волевой сферы сочетаются с другими психопатологическими проявлениями. При всех формах осложненного психического инфантилизма эмоционально-волевая незрелость продолжает оставаться ведущим и определяющим симптомом. Компенсация нарушений развития при разных вариантах осложненного психического инфантилизма имеет разную динамику.

Сочетание психического инфантилизма с психоорганическим синдромом, или «органический инфантилизм». В клинической картине органического инфантилизма признаки незрелости эмоционально-волевой сферы обладают выраженной органической окраской. Черты психической незрелости как бы огрублены и несут в себе признаки органической неполноценности ЦНС, смещающие инфантильность в строну патологических проявлений.

В зависимости от преобладающего эмоционального фона К.С. Лебединская (1981) выделила два основных вида органического инфантилизма: неустойчивый и тормозимый.

При церебростеническом варианте осложненного инфантилизма психический инфантилизм сочетается с симптомами раздражительной слабости – повышенной возбудимостью, истощаемостью, выраженной неустойчивостью внимания, капризностью, двигательной расторможенностью и разнообразными соматовегететивными нарушениями (расстройство сна, аппетита, вазовегетативные проявления).

В структуре личности детей с невропатическим вариантом инфантилизма наряду с эмоционально-волевой незрелостью выражены астенические радикалы – повышенная тормозимость, робость, пугливость, впечатлительность, несамостоятельность, чрезмерная привязанность к матери, неумение постоять за себя, трудности адаптации в условиях детских учреждений, отмечаются нарушения соматовегетативной регуляции.

Психический инфантилизм с эндокринным синдромом.

Клиническая картина определяется сочетанием черт инфантилизма с вялостью, безынициативностью, медлительностью, несообразностью, рассеяностью, слабостью волевых усилий, неумением постоять за себя, эмоциональной лабильностью, моторной недостаточностью, неуклюжестью. Нарушение интеллектуальной деятельности являются следствием слабости волевого усилия, малой активности, медлительности, расстройства внимания и логической памяти, невысокого уровня развития способности к абстрактно-логическому мышлению.

Парциальные задержки возрастного созревания отдельных компонентов познавательной деятельности.

В структуре интеллектуального дефекта основное место занимает недостаточность тех сторон познавательной деятельности, которые связаны с задержанными в своем созревании психическими функциями. Значительно чаще запаздывают функции, которые в процессе онтогенеза возникают в более позднем периоде, - психомоторика, речь, в том числе чтение и письмо, счет. В патогенезе отставания отдельных компонентов психической деятельности ведущая роль отводится парциальному нарушению темпа развития отдельных мозговых систем, в первую очередь вторичных и третичных отделов коры головного мозга.

При парциальных задержках речевого развития несформированными в нормальные возрастные сроки оказываются отдельные компоненты импрессивной (рецептивной) речи или экспрессивной (моторной) речи.

Искаженное психическое развитие (вариант синдрома раннего детского аутизма).

В основе вторичной интеллектуальной недостаточности при раннем детском аутизме лежит нарушение процесса образования понятий, который генетически связан с особенностями развития нижележащих психологических систем.

У детей с синдромом раннего детского аутизма произвольные движения долго остаются моторно неловкими, отмечается трудность их ритмического и пространственного построения.

Энцефалопатические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

Церебрастенические и психоорганические синдромы.

Интеллектуальная недостаточность в данной клинической группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интоксикаций.

При церебрастенических состояниях на первый план выступают утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктивностью, нарушениями внимания и памяти.

Эмоционально-волевые расстройства проявляются в виде снижения (повышения) настроения, сочетающегося с агрессивностью, патологии влечений (сексуальной расторможенности, склонности к уходам из дома, бродяжничеству, прожорливости и пр.).

Аффективные нарушения выражаются в немотивированных колебаниях настроения церебрально-органического регистра и могут сопровождаться бурными двигательными и вегетативными реакциями. В таком состоянии ребенка трудно успокоить, вывести из ситуации конфликта путем убеждений и разъяснений.

Неврозоподобные расстройства обнаруживаются уже в раннем возрасте и проявляются повышенной возбудимостью и неустойчивостью вегетативных реакций, нарушениями сна и аппетита, особой чувствительностью к внешним воздействиям, эмоциональную возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настроений. Эти нарушения нередко сопровождаются общей двигательной расторможенностью, суетливостью.

Апатические расстройства характеризуются явлениями вялости, замедленности, монотонности и слабости побуждений. Дети с аппатическими расстройствами пассивны, безынициативны. Их интеллектуальная деятельность значительно нарушена. При выполнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным напряжением и концентрацией внимания, симптомы вялости нарастают, усиливается замедленность инертность, появляется склонность к персеверациям.

В отличие от парциальных задержек возрастного развития отдельных компонентов познавательной деятельности, при энцефалопатических формах имеет место повреждение структуры высших корковых функций, что приводит к формированию устойчивых форм интеллектуальной недостаточности.

Детские церебральные параличи.

Детские церебральные параличи (ДЦП) рассматривают как одну из форм резидуальной нервно-психической патологии сложного генеза (В.В.Ковалев, 1974). Сочетание внутриутробной патологии с родовой травмой считается в настоящее вре мя одной из наиболее частых причин ДЦП.

Мозговой органический дефект, составляющий патогенетическую основу ДЦП, появляется рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, обеспечивающие формирования основных структур и механизмов мозга.

Смешанные (дезонтогенетически-энцефалопатические) формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

Общее недоразвитие речи.

Термин «общее недоразвитие речи» отражает феноменологическтй подход к нарушению речевого развития, принятого в логопедии. Он не претендует на патогенетический анализ структуры дефекта. ОНР обычно является следствием резидуально-органического поражения мозга.

Их можно разделить на три группы.

Вторая группа – осложненный вариант, при котором имеет место дезонтогенетически-энцефалопатический симптомокомплекс нарушений. Клиническая картина характеризуется сочетанием речевого недоразвития с рядом неврологических и психопатологических синдромов, из которых ведущие – гипертензионно-гидроцефальный, церебрастенический, синдром двигательных расстройств.

Третья группа – наиболее стойкое и специфическое речевое недоразвитие, которое клинически обозначается как моторная аллалия («афазия развития», «врожденная афазия»). Характерным признаком этой формы речевой патологии является выраженное недоразвитие всех сторон речи – фонематической, лексической, синтаксической, морфологической, всех видов речевой деятельности, в том числе устной и письменной речи. При аллалии речь нарушается в результате раннего поражения (в доречевом периоде) речевых зон мозга.

Таким образом, клиническая картина пограничной интеллектуальной недостаточности при ОНР характеризуется смешанным дизонтогенетически-энцефалопатическим симптомокомплексом, проявляющимся в позднем начале развития речи, зависимости тяжести речевого дефекта от выраженности резидуально-органического поражения мозга, задержанном или нарушенном формировании ряда высших корковых функций, наличии органических психопатологических симптомов.

Аннотацию на главу выполнила студентка Шувалова К.В.

Предисловие

Глава 1. Теоретические вопросы клиники интеллектуальных нарушений

1.1. Понятие об интеллекте и интеллектуальных нарушениях

1.2. Общепатологический подход к проблеме интеллектуальных нарушений

Глава 2. Клиника интеллектуальных нарушений при олигофрении

2.1. Общие положения

2.2. Клиника и патогенез ведущего нарушения (основного симптома) олигофрении

2.3. Дифференцированные формы олигофрении

2.3.1. Олигофрении при хромосомных болезнях

2.3.2. Наследственные (моногенные) формы олигофрении

2.3.3. Смешанные по этиологии (эндогенно-экзогенные) формы олигофрении

2.3.4. Экзогенно обусловленные формы олигофрении

2.4. Семейные формы олигофрении

2.5. Осложненные формы олигофрении

Глава 3. Клиника интеллектуальных нарушений при деменции

3.1. Общие положения

3.2. Клинические формы деменции

Глава 4. Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности

4.1. Основные принципы клинического изучения пограничной интеллектуальной недостаточности

4.2. Клинико-психопатологическая»характеристика основных форм пограничной интеллектуальной недостаточности

4.2.1. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности

4.2.2. Энцефалопатические формы пограничной интеллектуальной недостаточности

4.2.3. Смешанные (дизонтогенетически-энцефалопатические) формы пограничной интеллектуальной недостаточности

Глава 5. Клинико-нейропсихологический анализ пограничной интеллектуальной недостаточности у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста

5.1. Методика клинико-нейропсихологического обследования детей

5.2. Типичные для обследуемых детей психопатологические и нейропсихологические симптомокомплексы

Предисловие

В настоящем учебном пособии на основе общепатологического подхода к оценке интеллектуальных нарушений охарактеризованы основные формы интеллектуальной недостаточности: врожденная умственная отсталость (олигофрения), деменция, пограничная интеллектуальная недостаточность.

В учебном пособии пять глав, после каждой предложены вопросы для самоконтроля и повторения и список литературы по теме.

Первая глава посвящена теоретическим вопросам клиники интеллектуальных нарушений. В ней рассматривается понятие интеллекта в рамках различных психологических теорий, раскрывается содержание общепатологического подхода к интеллектуальным нарушениям, дается определение основных форм этих нарушений.

Во второй главе показана роль ведущего симптома олигофрении в клинике интеллектуальных нарушений, проведен его многоуровневый анализ — патофизиологический, неврологический, психопатологический и экспериментально-психологический. При этом подчеркивается, что данный синдром, впервые выделенный М.С. Певзнер, определяет диагноз независимо от формы олигофрении. С учетом этиопатогенеза дана подробная клиническая характеристика уже установленных разными исследователями дифференцированных форм олигофрении, систематизированных крупнейшими отечественными психиатрами Г.Е. Сухаревой и В.В. Ковалевым.

Представлен также собственный авторский материал многолетнего клинического катамнестического изучения потомства больных олигофренией. В этих исследованиях подтверждено существование генотипической формы олигофрении и дано ее подробное описание.

Особое внимание уделено клинике осложненных форм олигофрении. Рассмотрены две группы дополнительных психопатологических синдромов, неспецифических для олигофрении, а именно: эмоциональные расстройства (эйфорический, апатико-абулический, дисфорический синдромы) и психопатоподобные синдромы (возбудимый, тормозимый, неустойчивый). Показана также динамика клиники олигофрении в процессе социальной адаптации больных.

В третьей главе описана клиника интеллектуальных нарушений у детей и взрослых при деменции, раскрыты ее особенности у взрослых больных в стадии конечных состояний деменции.

В зависимости от этиопатогенеза выделены два вида дементных состояний. В одном случае речь идет об органическом заболевании мозга (в результате повреждения, сосудистых заболеваний и т.д.), в другом - о психическом заболевании, которое приводит к деменции как конечному состоянию текущего заболевания (например, при шизофрении, эпилепсии). Приводятся общие признаки для всех деменции по международной классификации болезней (МКБ-10), а также клинические особенности интеллектуальных нарушений при дифференцированных формах деменции.

В четвертой главе определяется понятие пограничной интеллектуальной недостаточности, охарактеризованы принципы клинического изучения этой группы расстройств. В зависимости от преобладания в клинической картине симптомов незрелости мозговых структур или повреждения мозга дается клинико-психо-патологическая характеристика пограничной интеллектуальной недостаточности.

Пятая глава посвящена клинико-нейропсихологическому анализу пограничной интеллектуальной недостаточности у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. На основании соотношения особенностей психопатологической картины психического состояния детей и степени сформированности по возрасту высших корковых функций выделены четыре группы системных психических нарушений, влияющих на структуру интеллектуального дефекта. Приводится клинико-нейропсихологиче-ская методика обследования детей 6-10 лет с пограничными психическими расстройствами. Методика решает задачи клинической диагностики основных форм пограничной интеллектуальной недостаточности на ориентировочном этапе исследования.

Изучение клиники интеллектуальных нарушений, в частности олигофрении, было начато в Научно-практическом институте специальных школ и детских домов в 1938 г. Оно продолжалось с 1943 по 1951 г. в детской психиатрической клинике Центрального института психиатрии РСФСР под руководством профессора Г.Е.Сухаревой. С 1951 г. в Научно-исследовательском институте дефектологии Академии педагогических наук СССР началось комплексное изучение детей-олигофренов, руководство которым осуществлялось сначала А. Р.Лурия, затем М.С. Певзнер.

Накопленный за многие годы клинический материал дал возможность проанализировать основную патологическую сущность слабоумия, изучить отдельные формы интеллектуальных нарушений, понять их с точки зрения взаимосвязи между этиопатогене-зом, патофизиологией и клиникой этих нарушений.

С большой теплотой и благодарностью думаю о своей работе в секторе клинического изучения аномальных детей НИИ дефектологии (заведующая профессор М.С. Певзнер), где я проводил клиническое изучение потомства олигофренов. С глубокой признательностью вспоминаю своих научных руководителей и консультантов - профессора М.С. Певзнер, доктора медицинских наук Л.А. Новикову, профессора В.В. Ковалева, доктора биологических наук В.П. Эфроимсона, доктора психологических наук Н.Г.Морозову.

Трудно переоценить помощь, квторую мне оказывают на протяжении всей моей профессиональной деятельности профессора В.Г. Петрова и В.И. Лубовский. Их замечания всегда были полезными, а человеческая поддержка - необходимой.

На современном этапе акцент в изучении клиники интеллектуальных нарушений сделан на пограничных формах этой группы расстройств. Исследования пограничных форм интеллектуальных нарушений характеризуются мультидисциплинарным подходом с использованием клинико-психопатологических, социально-психологических, нейропсихологических, психофизиологических методов. В настоящее время работа в этом направлении проводится в отделе социальной психиатрии детей и подростков Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского под руководством профессора Ю.А. Александровского и доктора медицинских наук Н.В. Вострокнутова.

Мы не можем предоставить возможность скачать книгу в электронном виде.

Информируем Вас, что часть полнотекстовой литературы по психолого-педагогической тематике содержится в электронной библиотеке МГППУ по адресу http://psychlib.ru . В случае, если публикация находится в открытом доступе, то регистрация не требуется. Часть книг, статей, методических пособий, диссертаций будут доступны после регистрации на сайте библиотеки.

Электронные версии произведений предназначены для использования в образовательных и научных целях.

ЛЕКЦИЯ 2 ИНТЕГРАЛЬНАЯ СТРУКТУРА ИНТЕЛЛЕКТА. КЛИНИКА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДИРЕКТОР МОУ ППМС ЦЕНТРА «СОЗВЕЗДИЕ» СЮРИН СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

СТРУКТУРА ЛЕКЦИИ 1.Интеллект и его интегральная структура. 2. Структурно-функциональные блоки мозга. 3. Речь как интегральный компонент интеллекта. Классификация нарушений речи. 4. Гнозис как интегральный компонент интеллекта. Классификация нарушений гнозиса. 5. Праксис как интегральный компонент интеллекта. Классификация нарушений праксиса. 6. Память как интегральный компонент интеллекта. Классификация нарушений памяти. 7. Мышление как интегральный компонент интеллекта. Классификация нарушений речи мышления.

Интеллект (от латинского intellektus понимание, познание, постижение, разумение) в широком смысле это совокупность всех познавательных функций индивида: от ощущений и восприятия до мышления и воображения; в более узком смысле мышление. Интеллект основная форма познания человеком действительности. Это определение интеллекта принято в современной отечественной психологии (Психологический словарь, 1983). Однако многими учеными признается, что понятие «интеллект» не имеет однозначного определения, так как на протяжении XIX и особенно XX столетий были даны разные его трактовки, каждая из которых имеет право на существование. Рассмотрим некоторые из них: Интеллект способность к труду и чувствительность к физическим раздражителям (F. Galton, 1883) двоюродный брат Ч. Дарвина. Интеллект способность к суждению, способность адаптироваться к обстоятельствам (A. Bine, 1904). Интеллект результат теста (операционное определение интеллекта) (E.G. Boring, 1923).

Интеллект проявление наследственности (A. Jensen, 1969). Интеллект общая врожденная способность к познанию (С. Burt, 1940). Интеллект - способность адаптации к вновь возникающим жизненным проблемам и ситуациям (R. Robenson, 1950). Интеллект способность постигать и аккумулировать опыт при переходе от одной ситуации к другой (G. Ferguson, 1956). Интеллект способность человеческой личности действовать в соответствии с поставленными целями, рационально мыслить и эффективно сосуществовать со своим окружением (D. Uexler, 1958, R. Sternberg, 2000). Интеллект общий термин, обозначающий высшие формы организации и равновесия в структуре познания, интеллект это по преимуществу система живых и действующих операций (J. Piaget, 1972).

А.Р. Лурия выделил три основных структурно-функциональных блока, обеспечивающих интегративную деятельность головного мозга: А первый блок регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга, включающий ретикулярные структуры ствола, среднего мозга и диэнцефальных отделов, а также лимбическую систему и медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга: 1 мозолистое тело; 2 средний мозг; 3 теменно-затылочная борозда; 4 мозжечок; 5 ретикулярная формация ствола; 6 крючок; 7 гипоталамус; 8 таламус. Б второй блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, включающий основные анализаторные системы (зрительную, кожно-кинестетическую, слуховую), корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий: 1 теменная область (общечувствительная кора); 2 затылочная область (зрительная кора); 3 височная область (слуховая кора); 4 центральная извилина. В третий блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности, включающий моторные, премоторные и префронтальные отделы мозга с их двусторонними связями: 1 префронтальная область; 2 премоторная область; 3 моторная область; 4 центральная извилина; 5 прецентральная извилина. (По Хомской.)

Речь важнейшая специфическая функция человека, обеспечивающая общение между людьми. Выделяют два основных вида речи: импрессивную; экспрессивную. 1. Речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы: Афазия Алалия Дизартрии 2. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы: Мутизм (немота) Сурдомутизм (глухонемота) Заикание 3. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата: Механические дислалии Ринолалия 4. Задержки речевого развития различного генеза, в частности при: недоношенности; Соматической ослабленности, педагогической запущенности 5. Патопсихолингвистические речевые нарушения.

Афазия Афазии: исходя из основных видов речи, выделяются два вида афазий: сенсорная (рецептивная, импрессивная) непонимание речи как окружающих лиц, так и своей; моторная (экспрессивная) нарушение воспроизведения активной устной речи. Сенсорная акустико-гностическая афазия (афазия Вернике), или «словесная глухота» характеризуется нарушением восприятия речи вследствие слуховой (акустической) агнозии. При этом при отсутствии глухоты больной не различает на слух сходные по звучанию слова, фонемы в результате чего искажается понимание смысла отдельных слов и предложений. Больной воспринимает обращенную к нему речь как шум, либо как непонятную иностранную речь. При этом развиваются различные элементы вторичного расстройства экспрессивной речи (логорея, «словесная окрошка», парафазия, персеверация). Логорея многословие, речевое недержание, повышенная речевая активность. «Словесная окрошка» поток бессмысленных, нечленораздельных звукосочетаний. Парафазия искажение, неточное употребление слов, букв, звуков. Персеверация ответ одним и тем же словом на различные по смыслу вопросы.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется нарушением памяти. Больной забывает названия предметов, имен. При акустико-мнестической афазии грамматическая структура фраз остается правильной, однако трудности речи связаны с подбором нужных слов. Вербальные парафазии затруднения при назывании предметов. Причем подсказка первых слогов обычно не помогает. Семантическая афазия Основными ее признаками являются затруднения в понимании сложных логико-грамматических конструкций, особенно таких, которые выражают пространственные отношения. При этом больные затрудняются в понимании и выполнении инструкций типа: «нарисуй точку над кружком» или «нарисуй кружок над точкой». Для них недоступен смысл сравнительных конструкций (например, волосы у Тани светлее, чем у Лены, но темнее чем у Оли. У кого самые светлые волосы?). Моторная афазия (афазия Брока, речевая апраксия) характеризуется нарушением всех компонентов экспрессивной речи. При этом больной понимает речь, но не может говорить. Он произносит только сохранившиеся в памяти единичные слова или слоги, повторяя их (речевой эмбол) и сопровождая выразительной мимикой и жестами.

Динамическая афазия. Этот вид афазии характеризуется нарушением, распадом внутренней речи. При этом больные ограничиваются односложными ответами, часто повторяя слова вопроса. Устный рассказ или сочинение на заданную тему им недоступны. Моторная афазия афферентного типа характеризуется утратой всех видов устной речи спонтанной, автоматизированной, повторения предлагаемых слов, называния показываемых предметов. Особенно грубо нарушается артикуляция звуков. Страдают также чтение и письмо. Нередко такая афазия сочетается с оральной апраксией (расстройство сложных движений губ и языка). Моторная афазия эфферентного типа Артикуляция отдельных звуков сохранена, затруднено произношение серии звуков или фразы. Продуктивная речь заменяется постоянным повторением отдельных звуков (литеральная персеверация) или слов (вербальная персеверация), а в тяжелых случаях представлена речевым эмболом. Другой отличительной чертой речи является «телеграфный стиль»: больной составляет фразы в основном из существительных, глаголы в них почти отсутствуют. Сохранены автоматизированная речь, чтение стихов, пение.

Алалия системное недоразвитие речи, возникающее в результате поражения корковых речевых зон в возрасте до 2 3 лет (в доречевом периоде), т.е. когда ребенок еще не овладел речью как средством общения. Алалия, как и афазия, подразделяется на моторную и сенсорную. Дизартрия расстройство артикуляции речи, обусловленное параличом мышц речедвигательного аппарата в результате поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного черепных нервов или их ядер, располагающихся в нижних отделах продолговатого мозга. Речь больных с дизартрией характеризуется невнятностью, нечеткостью, смазанностью, стертостью, ощущением «каши во рту», трудностью при произношении шипящих звуков.

Мутизм (немота) - отсутствие речи при сохранности центров речи и речевого аппарата. Этот вид нарушения речи наблюдается при истерии, психических заболеваниях (шизофрения), реактивном неврозе. Мутизм может возникнуть остро после психической травмы. Сурдомутизм (глухонемота) отсутствие речи и слуха при сохранности центров слуха и речи, речевого и слухового аппаратов. Подобная глухонемота носит психологический характер. Заикание нарушение ритма и плавности экспрессивной речи с преимущественным поражением коммуникативной ее функции, обусловленное судорожным состоянием речевого аппарата. Речь сопровождается запинками, остановками, повторением отдельных звуков, слогов, слов (за счет судорог речевых мышц). Заикающиеся во время речи вводят в нее добавочные слова, например «ну», «вот», «значит», а также излишние движения (кивки поддерживания). Иногда они подменяют «трудные» слова «легкими». У многих заикающихся наблюдается страх речи, особенно при необходимости быстрых и точных ответов. Речь заикающихся, особенно в ситуации волнения или ожидания, протекает с изменением ритма дыхания, с учащением сердцебиения, с повышением потоотделения, покраснением или побледнением лица. Среди причин заикания типично отставание общего моторного развития, что проявляется более поздним развитием речи и наличием признаков нарушения психической сферы.

«Патопсихолингвистические речевые нарушения встречаются при ряде психических заболеваний, что обусловлено патологией высших мозговых функций и личности. Эти нарушения характеризуются либо потерей инициативы в словесном общении, либо многоречивостью. Прогрессивный паралич (вариант сифилитического психоза) -наблюдается невнятность произношения из-за нарушений артикуляции, позднее появляется интонационная немодулированность речи, неспособность понимания переносных значений пословиц, слов. Корсаковский психоз (встречается в 3-й стадии алкоголизма) -резкое расстройство памяти отражается и в речи, особенно в форме парафазии, т.е. подстановки неадекватного слова на место необходимого. Болезнь Пика и болезнь Альцгеймера (атрофические процессы мозга) - заметна стереотипность речи, высказывания больных состоят из одних и тех же слов и словосочетаний, которые произносятся с одинаковой интонацией. Эпилепсия - речь неясная, замедленная, «вязкая», с тенденцией к персеверации (повтору), характерна стереотипность и витиеватость речи с обилием уменьшительных форм слов. При нарастании слабоумия - бедность словаря (олигофазия). Маниакально-депрессивный психоз при повышенном настроении речь громкая, торопливая, неумолкающая ни на минуту, «телеграфный стиль», скачки идей, отвлекаемость. Возникновение большого числа ассоциаций по созвучию, отсюда изобилие рифмующих слов.

Шизофрения - речевые симптомы очень разнообразны, что отражает многообразие форм болезни. В целом речь больных характеризуется нарушением механизмов опоры ее на прошлый речевой опыт, распадом закономерностей выбора слов, нарушением закономерной связи вербального и предметного значений понятий. Характерны преднамеренные искажения слов и «словотворчество» (неологизмы), замена конкретных понятий абстрактными и наоборот. Речь часто обстоятельная и резонерская, встречается семантическая разорванность или бессмысленность того или иного предложения при грамматической его целостности. Речь однотонная, или больные иногда усиливают интонацию на второстепенной, вспомогательной части высказывания в ущерб основной смысловой части. Эхолалия - повторение слов собеседника, или вербигерация - бессмысленное выкрикивание одного и того же слова или высказывания» (П.И. Сидоров, А.В. Парняков. Введение в клиническую психологию. М., 2000). Таким образом, диапазон речевых нарушений, обусловленных поражением мозговых структур, довольно широк, и любое из них, несомненно, приводит к разрыву функциональных связей между процессами речи и мышления, что клинически проявляется в тех или иных нарушениях интеллекта.

Гнозис и его расстройства знание, познание - узнавание предметов через органы чувств, систему анализаторов (зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой и др.). Зрительная агнозия оптическая агнозия душевная слепота. Она характеризуется нарушением узнавания предметов, при этом больной видит предмет, но не узнает его. Он может описать внешние свойства предмета (величину, форму, цвет), однако узнать предназначение предмета больной не может. Предметная агнозия. Характеризуется невозможностью или затруднением узнавания предмета в целом при сохранном опознании его отдельных признаков или частей. Оптико-пространственная агнозия. При этом виде агнозии больные теряют способность к ориентации в окружающей среде, нарушается лево правое узнавание, больные не могут определять пространственные признаки объектов: вверху внизу, больше - меньше, дальше ближе и т.д. Этот вид агнозии встречается при двустороннем поражении гностического зрительного центра. Буквенная (символическая) агнозия. Больной не узнает буквы, цифры, в связи с чем распадается навык чтения.

Симультанная агнозия проявляется в невозможности одновременного восприятия образа, предмета, картины или нескольких зрительных объектов в целом. Больной отмечает только один какой-либо элемент, находящийся в данный момент объектом внимания. Лицевая агнозия потеря способности распознавания знакомых лиц в реальности либо на фотографиях, рисунках. В тяжелых случаях больной не узнает знакомые, родные лица и даже самого себя в зеркале. Лицевая агнозия возникает при поражении теменно-затылочной области правого полушария (у правшей). Цветовая агнозия. Она проявляется нарушением распознавания цветов цветовая слепота и возникает также при поражении правого полушария головного мозга. Слуховая (акустическая) агнозия Слуховая (акустическая) агнозия («душевная слепота») характеризуется нарушением способности узнавания мелодии, звуков, речи, интонации. В зависимости от клинической картины слуховые агнозии разделяются на следующие виды. Речевая акустическая агнозия. При этом виде патологии родная речь воспринимается как набор звуков без всякого смысла, в результате чего нарушается и экспрессивная речь, напоминающая «словесный салат», когда больные произносят непонятные слова в виде звуков. Нарушается также письмо под диктовку и чтение вслух.

Слуховая агнозия (истинная) характеризуется не узнаванием больным привычных шумов, звуков (тиканье часов, скрип дверей, журчание воды и т.д.). Амузия нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию. Просодия нарушение интонационной стороны речи. Больные не различают интонаций в речи других, собственная речь невыразительна, голос лишен модуляций и интонации. Сенситивная агнозия Характеризуется нарушением узнавания предметов при помощи тактильных, температурных, болевых рецепторов, а также рецепторов глубокой чувствительности или их сочетаний. Она возникает при поражении теменной области. Среди всех типов сенситивной агнозии наиболее распространенными являются тактильные агнозии. Виды тактильных агнозий: Астереогноз, или тактильная предметная агнозия. Стереогноз узнавание предмета при помощи его ощупывания. Тактильная алексия (дермоалексия) невозможность узнавания букв и цифр, которые рисуются на руке больного. Аутотопагнозия затруднение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу. Метаморфопсия такое состояние, когда больной воспринимает измененными различные предметы и части своего тела (изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей). Полимелия ощущение ложных конечностей (третьей руки, ноги). Анозогнозия (синдром АнтонаБабинского) больной не воспринимает собственный дефект (нарушение чувствительности, паралич руки, ноги).

Праксис (в переводе с греческого действие) - целенаправленное действие, привычные движения. Моторная апраксия, или апраксия Дежерина характеризуется невозможностью совершать действия по подражанию или по заданию. Больного просят выполнить какие-то действия, например причесаться, застегнуть пуговицы, одеть ботинки и т.д. Конструктивная апраксия. При этом виде апраксии у больных нарушается ориентировка в пространстве. Больные дезориентированы в знакомых местах, даже в собственной квартире. Идеаторная апраксия. Больной не в состоянии совершать действия с реальными предметами (причесывание, употребление пищи, размешивание сахара в стакане и т.д.), хотя по подражанию эти действия выполняются. Кинестетическая апраксия проявляется невозможностью совершать привычные действия без контроля зрения. При постоянном зрительном контроле целенаправленные движения совершаются. Пространственная апраксия характеризуется невозможностью придать конечности заданное положение (придать кисти вертикальное положение и т.д.), нарисовать круг, квадрат, попасть точно в указанную цель. Лобная апраксия. При ней больной не в состоянии выполнять нетипичные запрограммированные действия: например, в ответ на стук по столу больной должен поднять правую руку, а на стук по стакану левую. Для лобной апраксии характерны также постоянные, множественные повторения движений исследующего, так называемые эхопраксии.

Память один из ведущих компонентов высшей нервной и психической деятельности. 1. Классификация памяти по времени сохранения материала. Мгновенная (иконическая) память Кратковременная память Оперативная память Долговременная память Генетическая память 2. Классификация памяти по выделению преобладающего анализатора в процессах запоминания. Зрительная память. Слуховая память. Двигательная память. Эмоциональная память. Осязательная память. Обонятельная память. Вкусовая память. 3. Классификация памяти по характеру волевых качеств человека. Непроизвольная память Произвольная память. Процессы памяти тесно связаны с особенностями личности человека и разделяются на следующие компоненты: запоминание (фиксация материала, информации); вспоминание, припоминание (способность воспроизводить то, что зафиксировано в памяти).

Выделяют следующие виды амнезий: Ретроградная амнезия. Наиболее часто наблюдается при травмах черепа и характеризуется потерей памяти на события, связанные с данной травмой. Антероградная амнезия выпадение памяти на события, которые имели место по окончании расстройства сознания. Антероретроградная амнезия - выпадение памяти на события как предшествующие травме или болезни, так и на последующие события, по окончанию расстройства сознания. Гипомнезия снижение памяти. Особенно часто этот вид расстройства наблюдается и проявляется в низкой успеваемости у детей, что, несомненно, требует детального анализа по выявлению причин гипомнезии. Гипермнезия - необычно хорошая память. А. Р. Лурия в работе «Маленькая книжка о большой памяти» описал многолетние наблюдения над человеком с феноменальной памятью. Он был репортером одной из газет. Когда по утрам редактор давал задание своим подчиненным, то он никогда ничего не записывал. Этот человек с легкостью воспроизводил более 70 элементов (воспроизводство длинного ряда цифр, слов, бессмысленных сочетаний букв в любом порядке с начала, с конца, с середины). Фиксационная амнезия снижение памяти на ближайшие и текущие события при сохранности ее на отдаленные и на приобретенные в прошлом знания. Прогрессирующая амнезия постепенное ослабление памяти на приобретенные знания, сведения, жизненный опыт.

Мышление и его расстройства Мышление высшая форма познавательной деятельности и активного отражения объективной реальности в сознании человека сущности, закономерных связей и отношений между вещами и явлениями природы и общества. Она развивается на основе чувственных форм ощущений, восприятия и далеко выходит за их пределы. Ощущения, восприятия, мышление - это звенья единого акта - познания.

Стадии когнитивного развития детей по Ж. Пиаже 1. Стадия сенсомоторных операций -действия с конкретным, чувственно воспринимаемым материалом: предметами, их изображениями, линиями, фигурами разной формы, величины и цвета. Эта стадия продолжается у детей до 2 лет и свободна от пользования языком, отсутствуют представления. 2. Стадия дооперационального интеллекта (2-7 лет) - характеризуется сформированной речью, представлениями, интериоризацией действия в мысль (действие замещается каким-либо знаком: словом, образом, символом). Если раньше ребенок производил различные внешние действия, чтобы достичь цели, то теперь он уже может комбинировать схемы действий в уме и внезапно приходить к правильному решению. 3. Стадия конкретных операций (8-11 лет) характеризуется осознанием обратимости и симметричности отношений за счет преодоления эгоцентризма. Этап конкретных операций связан со способностью к рассуждению, доказательству, соотнесению разных точек зрения. Логические операции тем не менее нуждаются в опоре на наглядность, не могут производиться в гипотетическом плане (поэтому они названы конкретными). 4. Стадия формальных операций (12-15 лет) - подросток освобождается от конкретной привязанности к объектам, данным в поле восприятия, что характеризует завершение формирования логического мышления. Подросток приобретает возможность мыслить так же, как взрослый человек, т.е. мыслить гипотетически, дедуктивно.

Любая мыслительная деятельность совершается при помощи мыслительных операций: анализа, синтеза, сравнения, обобщения, абстракции, конкретизации и систематизации. Анализ - мысленное разъединение предмета, явления на отдельные стороны, признаки, свойства, составляющие в совокупности этот предмет или явление. Синтез - мысленное соединение отдельных частей, признаков, свойств в целое. Сравнение - мысленное установление сходства или различия предметов и явлений окружающего мира. Обобщение - выделение не только общих, но и основных признаков, характеризующих сущность данных объектов и явлений. Абстрагирование – способность в процессе обобщения предметов и явлений действительности отвлекаться от целого ряда других их признаков, сторон. Конкретизация - одновременная фиксация признака либо стороны предмета, явления вне учета других сторон, признаков предмета и явления в целом. Систематизация (классификация) мысленное распределение предметов или явлений по группам или подгруппам в зависимости от сходства и различий друг с другом.

На основе онтогенетического развития мыслительных операций и их сочетаний выделяются три основных вида мышления: наглядно- действенное (предметное), наглядно-образное и абстрактно-логическое (отвлеченное, словесное, теоретическое). Наглядно-действенное мышление характеризуется опорой на непосредственное восприятие предметов в процессе выполнения действий с ними. При этом мышлении слова выполняют в основном констатирующую функцию. Наглядно-образное мышление это мышление, опирающееся на представления. Характерная черта данного вида мышления широкое оперирование конкретными наглядными образами, возникшими ранее в процессе решения той или иной мыслительной задачи. Абстрактно-теоретическое мышление – это мышление с опорой на понятия, которые отражают сущность предметов и выражаются в словах. Оно тесно связано о решением теоретических задач и отражает уровень развития логический стороны мышления, т.е. отвлеченное мышление В практической деятельности ни один человек, естественно, не пользуется каким-то одним видом мышления, в так называемом «чистом виде», а использует все виды, объединение которых образует так называемое практическое мышление.

Индивидуальные различия мыслительной деятельности человека проявляются в качествах ума, основными из которых являются широта, глубина, самостоятельность, критичность, гибкость и быстрота. Широта ума проявляется в широком охвате познанием различных вопросов действительности, во всестороннем и творческом подходе к исследуемым вопросам теории и практики. Глубина ума означает умение проникнуть в сущность явления, события, понять причины их возникновения и предвидеть дальнейший процесс развития. Для самостоятельности мышления характерно умение человека ставить новые задачи и самому находить соответствующие решения и ответы. Критичность ума означает умение человека оценивать свои и чужие мысли, всесторонне проверять выводы и умозаключения. Гибкость ума выражается в самостоятельности и свободе мысли во время выбора приемов, способов решения новых задач, новых проблем. Быстрота ума характеризуется умением человека быстро разобраться в сложной обстановке, быстро обдумать и принять правильные решения.

Мышление всегда имеет целенаправленный характер, включающий в себя специальные приемы (стратегии) для решения задач, проблем. Стратегии мышления: 1) случайный перебор (метод проб и ошибок, поиск решения ведется несистематично); 2) рациональный перебор (отсечение более вероятных неверных направлений поиска) конвергентное мышление; 3) систематический перебор (проверка всех возможных вариантов решения) дивергентное мышление. При решении мыслительной задачи проходит четыре этапа подготовки, инкубации, инсайта и проработки. Подготовка подбор всей относящейся к проблеме информации. Инкубация пауза, необходимая для анализа ситуации. Инсайт озарение, когда решение приходит внезапно, как бы само собой, зачастую на уровне подсознания (иногда во сне, при засыпании). Проработка детальная проверка решения проблемы, задачи.

Имеется множество классификаций различных видов расстройств мышления. Авторы придерживаются классификации Б.В. Зейгарник (1986), которая выделяет три основных вида патологии мышления: 1. Нарушение операциональной стороны мышления. 2. Нарушение динамики мыслительной деятельности. 3. Нарушение личностного компонента мышления. Нарушение операциональной стороны мышления проявляется в снижении уровня обобщения и искажении процесса обобщения. Снижение уровня обобщения характеризуется тем, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. При выполнении задания такие больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие. Так, например, в опыте по методу классификации один из подобных больных отказывается объединить в одну группу кошку с собакой, «потому что они враждуют», другой больной не объединяет лису и жука, потому что «лиса живет в лесу, а жук летает». При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию.

Искажение процесса обобщения характеризуется тем, что больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, понятий, предметов, не учитывая часто их содержание. Так, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются лишь общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Например: ложку, вилку, лопату и стол больной объединяет по принципу «твердости», самолет и дерево «это небо и земля», тетрадь, диван, книга «на диване можно заниматься». Нарушение динамики мыслительной деятельности: лабильность (неустойчивость) и инертность. Лабильность (неустойчивость) чередование адекватных и неадекватных решений. Логические связи часто подмениваются случайными сочетаниями. Так, правильное выполнение задания «классификация предметов» нарушалось тем, что больные объединяли предметы в одну группу лишь потому, что карточки с их изображением оказались рядом. Инертность мышления (расстройство мышления) отмечается тогда, когда больные не в состоянии изменить ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой.

Нарушение личностного компонента мышления. К нему относятся: разноплановость мышления, нарушение критичности и нарушение саморегуляции. Разноплановость мышления заключается в том, что суждения больных о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях. Например, при выполнении задания «исключение предметов» барабан, фуражка, зонтик - больной высказался следующим образом: «Зонтик не нужен, сейчас носят плащи. Зонтик это устаревший атрибут, я за модернизм». Нарушение критичности - один из основных «лобных синдромов», когда у больных полностью отсутствует критика к своему состоянию. Нарушение саморегуляции - нарушение самоанализа, направленное к смене позиций, отчуждению и объективизации своих действий. В каждом виде патологии мышления отмечается еще множество клинических приложений.

В каждом виде патологии мышления отмечается еще множество клинических приложений. Рассмотрим основные из них: Ускорение мышления. Этот вид расстройства характеризуется быстрой сменой мыслительных операций. Мысли так быстро сменяют друг друга, что со стороны это воспринимается как словесный поток. Больные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, односторонни. Замедленное мышление характеризуется уменьшением количества идей и сопровождается субъективным чувством затруднения мышления, смущением своей интеллектуальной несостоятельностью. Мысли текут медленно, сами больные говорят, что у них «мало мыслей», что им «трудно думать и доводить свои рассуждения до конца». У некоторых больных возникают мысли о самоубийстве. Аутистическое мышление (аутизм) у больных с таким видом нарушения теряется способность различать границы между субъективным миром и реальностью. Это погружение в мир внутренних переживаний, при котором логическое суждение отодвигается на второй план и теряется желание контактировать с внешним миром. Например, больной аутизмом, беседует с человеком так, будто тот в курсе его переживаний, проблем, знает о ком и о чем идет речь. В определенных жизненных ситуациях у некоторых здоровых людей может ослабевать логическое мышление и его место занимает аутистическое. Это бывает под влиянием многих факторов (стресс, аффект, наркотическое опьянение и др.), когда эмоционально-чувственная сфера берег верх над познавательной деятельностью человека, его рассудком.

Паралогическое мышление характеризуется «кривой», «изогнутой» логикой при хорошей памяти, способностью к счету, рассудительностью. Подчас бывает трудно найти границу между нормой и патологией. Во многих случаях отмечается патологическая склонность к паралогизмам, которые вполне искренне отстаиваются, утверждаются, хотя доказаны быть не могут. Иногда высказывания больных могут представляться правильными и даже оригинальными, но при их анализе нетрудно убедиться в том, что речь идет об аномалиях мышления, логических изгъянах и ошибочных доказательствах. Больные с паралогическим мышлением, как правило, эмоционально и чувственно пытаются доказывать и защищать отчетливо неподкрепленные суждения и факты. Для таких больных характерны высказывания, не подходящие по смыслу и содержанию, отсутствие рассудительности, критики в отношении логических ошибок. Приведем некоторые примеры паралогического мышления. Больной, страдающий психическим заболеванием (шизофренией), считает, что ему изменяет жена, так как любовник носит красный галстук, а его жене нравится красный цвет. Другой пример больной по имени Лева заявляет, что он царь, так как все знают, что Лев царь зверей. Некоторые больные идентифицируют реальные предметы с какими-либо нереальными образами, сюжетами. Так, одному больному был подан поджаренный хлеб. Для него это означало, что его подозревают в покушении на поджог, так как горелая корка хлеба идентифицировалась у него с огнем и пожаром. Таким образом, при паралогическом мышлении фактически реально доказанные факты игнорируются и заменяются совершенно абсурдными для здравого рассудка соображениями, суждениями.

Разорванность мышления это прерывистость логической связи отдельных понятий, при которой мысли текут вразброд понятий. Выражается в разорванности речи, которая лишена содержания и состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»). У многих появляется симптом «соскальзывания мысли», проявляющийся в переходах от одного представления к другому вне естественных логических связей. Резонерство это мышление типа пустого «рассуждательства». Оно четко проявляется там, где выполнение задания требует словесных определений, формулировок, сравнений, понятий. Речь таких больных характеризуется множеством словесных ссылок, банальных выражений, утвердительного тона на фоне повышенной самооценки и неадекватных притязаний. Резонерство легко обнаруживается, если предложить больному раскрыть смысл пословицы, произвести сравнение, передать содержание показываемой картинки. Навязчивые идеи это мысли, постоянно и независимо от сознания человека, вторгающиеся в психику больного и тяжело им переживаемые. Больной при этом понимает нелепость навязчивых идей, но бороться с ними в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться. Навязчивые идеи проявляются в виде навязчивых сомнений, мудрствований, мелодий, навязчивого счета и т.д.

Навязчивые сомнения проявляются в том, что больной постоянно сомневается в своих действиях, например, выключил ли он свет, закрыл ли кран, положил ли в портфель нужную тетрадь и т.д. Навязчивое мудрствование характеризуется постоянно возникающими бессмысленными сомнениями. Например, кого больше в вагоне мужчин или женщин, какое количество людей проживает в высотном доме и т.д. Навязчивый счет (аритмомания) навязчивее пересчитывание попавших в поле зрения предметов, произведение арифметических действий и т.д. В отличие от бредовых, при навязчивых идеях больные сохраняют критичность по отношению к своим мыслям. Навязчивые контрастные мысли характерны своим несоответствием той или иной обстановке. Например, у больного внезапно появляется мысль выражаться в театре, на торжестве, банкете и т.п. Навязчивые страхи, фобии. Фобии и страхи могут быть самыми разными. Например: страх смерти танатофобия, страх покраснеть эрейтофобия, страх загрязнения при прикосновении мияофобия, страх замкнутого пространства - клаустрофобия, боязнь заболеть раком - канцерофобия, болезнью сердца - кардиофобия, сифилисом - сифилофобия и т.д. Навязчивые страхи приводят к тяжелым невропатическим и ипохондрическим расстройствам.

Навязчивые действия, как правило, являются следствием фобий, когда у больных появляется желание что-то сделать, совершить какое-то действие. Например, чтобы не произошло несчастья, больной определенное количество раз ударяется головой о стену. Сам больной понимает нелепость своих действий, но противостоять им не может. Бредовые идеи - неправильные рассуждения и выводы, искажающие объективную, реальную действительность. Эти идеи отличаются стойкостью, непоколебимостью, убежденностью, уверенностью в правильности высказываний и совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему абсурдность его идей, как правило, приводят лишь к усилению бреда. По своей разновидности бредовые идеи в свою очередь могут подразделяться на бред величия, богатства, изобретательства, эротичности, ревности, преследования, воздействия и др. Приведем некоторые примеры различных видов бредовых идей: при бреде величия больные считают себя великими людьми, обладающими незаурядным умом и силой; при бреде изобретательства больные говорят об изобретении ими различных машин, приборов, аппаратов; эротический бред характеризуется настоящим преследованием лиц, к которым больной испытывает влечение; при бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются какому-то воздействию (им подсыпают яд в пищу, напускают смертоносный газ в их квартиру и т.д.);

Бред ревности характеризуется утверждениями больных о супружеской неверности партнера по браку с высказыванием доказательств измены (больной следит за женой, роется в ее сумочке, проверяет ее записную книжку, прислушивается к телефонным разговорам и т.д.). Все вышеперечисленные нарушения мышления могут возникать при различных неврологических, наследственных психических заболеваниях (травмы черепа, энцефалиты, шизофрения, эпилепсия, алкоголизм и др.), а расстройства мышления, даже незначительные, приводят к снижению уровня интеллекта и к слабоумию, кроме того, в результате поражения нервной системы на ранних этапах онтогенеза наступает отставание в умственном развитии.

Сознание и его расстройства Сознание высшая форма отражения действительности, характеризующаяся функционированием психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, месте, собственной личности и поведении. Оно является свойством высокоорганизованной материи, продуктом ее развития. Сознание воплощено в мозговой нейродинамике, высших мозговых функциях и деятельности человека. Психологическими свойствами, характеризующими сознание, являются: активность, когда действия человека обусловлены не столько внешней ситуацией, сколько внутренними целями; интенциональность это направленность на конкретный объект или явление; рефлексия или самонаблюдение, т.е. осознание самого себя; уровень активности сознания (сверхбодрствование, бодрствование, ясность суждения, спутанность и оглушение). Сверхбодрствование чувство подъема, вдохновения, прозрения, озарения с глубоким погружением в мир самого себя. Бодрствование состояние, в котором все явления действительности носят адекватный характер. Ясность состояние формального осознания действительности, без цельного ее отражения. Сужение сознания частичное осознание действительности, одностороннее ее отражение.

Разные степени сужения сознания наблюдаются в состоянии аффекта. Спутанность сознания искажение структуры внешнего и внутреннего мира. Реальный мир, как правило, заслоняется мнимыми, галлюцинаторными образами. Оглушение сознания блокада психической активности, вплоть до полного ее выключения (кома). Расстройства сознания многообразны и разделяются по характеру и их глубине. В свою очередь они условно подразделяются на две группы синдромов: 1. Синдромы выключения сознания: кома; сопор; оглушенность; 2. Синдромы (психопатологические) помрачения сознания: аментивный; делириозный; онейроидный; сумеречное помрачение сознания; ауры сознания; замыкания в себя; синдром акинетического мутизма.

Кома самое глубокое выключение сознания, характеризующееся глубоким сном с угасанием всех рефлексов (условных и безусловных), кроме акта дыхания и сердечной деятельности. Кома является самым опасным осложнением различных заболеваний, которые условно можно разделить на следующие группы: 1. Болезни и травмы центральной нервной системы (инсульты, эпилепсия, опухоли головного мозга и его оболочек, черепно-мозговые травмы и др.). 2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология надпочечников, тиреотоксикоз и др.). 3. Патология организма, связанная с потерей воды, энергетических веществ, электролитов (голодание, упорная рвота и др.). 4. Различные эндогенные и экзогенные токсикоинфекции (недостаточность печени, почек, алкоголизм, наркомания, отравления различными веществами). 5. Болезни, обусловленные нарушением газообмена (воспаление легких, дыхательная недостаточность, удушье, анемия, тяжелые острые расстройства кровообращения и др.).

Сопор (бесчувственность, беспамятность, непробудный патологический сон) характеризуется утратой сознания, при которой больные не реагируют на обращенную к ним речь при сохранности безусловных рефлексов (реакция зрачков на свет, кожные, сухожильные рефлексы и др.). При нанесении болевых раздражений иголкой или булавкой на различные участки кожи больной реагирует отдергиванием конечности либо гримасой лица. Оглушенность. Основными симптомами являются затруднение восприятия внешних воздействий, замедленность мышления с ослаблением анализа и синтеза, резкое снижение волевой активности с ослаблением фиксации текущих событий с последующей амнезией. Больные заторможены, вялы, дезориентированы. Лицо их амимично. Вербальный контакт с ними устанавливается с большим трудом и то лишь при повторных громких обращениях к ним. Аментивный синдром (безумие) характеризуется помрачением сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и актов движения. Клиническая картина аментивного синдрома проявляется бессвязностью мышления и речи, растерянностью, повышенной отвлекаемостью внимания, дезориентировкой в месте, во времени, иногда в собственной личности, замедленностью восприятия. Причиной возникновения аментивного синдрома являются такие заболевания, как тиф, сепсис, рожа, общее истощение организма, старческая деменция, различные виды психозов, алкоголизм, наркомания.

Делириозный синдром (лихорадочный бред, белая горячка). В клинике заболевания отмечается постепенное нарастание самых различных симптомов, что позволило выделить несколько его стадий: В начальной стадии делириозного синдрома больные разговорчивы, многословны с непоследовательными высказываниями, вплоть до бессвязности речи. У них возникают различные наплывы чувств, воспоминаний на фоне повышенной психомоторной возбудимости. Выявляется резкая смена настроений: радость, веселье быстро сменяются подавленностью, плаксивостью; Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяются нарушение сна, кошмарные сновидения, дезориентировка во времени и месте; Третья стадия болезни характеризуется, помимо вышеописанных симптомов, истинными зрительными галлюцинациями в виде устрашающих чудовищ, зверей. Онейроидный синдром (сновидное фантастически бредовое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности) особая форма помрачения сознания с непроизвольно возникающими бредовыми представлениями, переживаниями, грезами. Перед больным возникают картины в виде сновидений, следующие одна за другой. Окружающая обстановка воспринимается как сцены из сказок, басен, фантастической литературы, фильмов, а люди, находящиеся рядом, превращаются в персонажи этих сцен. Онейроидный синдром часто сопровождается расстройством самосознания, т.е. расстройством сознания своего «я», депрессией, отключенностью от реальной действительности.

Сумеречное помрачение сознания потеря ясности сознания с оторванностью от окружающего мира с искаженным восприятием. Заболевание развивается внезапно, когда у больного полностью прерывается восприятие окружающего мира, замедляются движения, затухает речь. Иногда это состояние сопровождается непроизвольным блужданием (фуга, транс, сомнамбулизм). Состояние, когда блуждание длится несколько минут, называется фугой, более длительное время трансом, а во время сна сомнамбулизмом, лунатизм. Синдром сумеречного помрачения сознания, как правило, возникает при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, алкогольном опьянении, хроническом алкоголизме, токсикомании и наркомании. Ауры сознания (дуновение, ощущение легкого ветерка, симптом-сигнал) предвестники эпилептического припадка, непосредственно предшествующие его возникновению. Выделяют несколько видов ауры: двигательные, сенсорные, вегетативные, вазомоторные, секреторные и психические. Ауры сознания относятся к разновидностям психических аур. Они проявляются различными кратковременными иллюзиями или галлюцинациями с последующим развитием эпилептического припадка. Замыкание в себе синдром, характеризующийся обездвиженностью больного за исключением моргания и вертикального движения глазными яблоками. Сложная психическая функция у таких больных сохранена. Такое состояние развивается при поражениях ствола головного мозга (инсульты, опухоли и др.). Синдром акинетического мутизма (глубокий паркинсонический синдром) наблюдается при поражении подкорковых образований мозга и характеризуется общей скованностью больного, маскообразным лицом, резкой заторможенностью (двигательной и психической) при относительной сохранности функции коры большого мозга.

Помимо непосредственно расстройств сознания в клинической практике встречаются саморасстройства сознания, выражающиеся в раздвоенности личности и сознании внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем в чувстве овладения внешними силами. У таких больных отсутствует критическое отношение к заболеванию, прогрессирует опустошение сферы личного «Я», развивается соматопсихическая деперсонализация. Наблюдаются несколько видов нарушения самосознания. Психическая анестезия ослабление и утрата актов самовосприятия, характеризующиеся вытеснением из сознания различных сторон образа собственного «Я». Телесная анестезия - выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую правую ногу... Тела нет, остались только глаза... Просыпаюсь с ощущением, что нет пальцев... и т.д.». Утрата сознания активности мышления: «Голова пустая, мыслей нет... Говорю, но не думаю, только слышу, что сказал... Скажу, а потом только доходит, что сказал...». Утрата сознания собственной активности: «Чувствую себя роботом, автоматом... Если я ем, то это делает мое тело, а не «Я». Дереализация утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее мне только снится, я не есть на самом деле... Не пойму, «Я» есть или мне только снится». Утрата сознания витальности потеря ощущения жизненности: «Не могу понять, живой я или уже мертвый... Я воскрес из мертвых... Я уже умер, но продолжаю говорить». Утрата эмоционального резонанса выпадение из сознания актов восприятия эмоционального отклика, сопровождающего взаимодействие с внешним миром. В результате этого возникает чувство разобщения с окружающими: «Жизнь идет мимо меня, я стою на обочине жизни... Меня нет в этом мире, я в другом месте...»

Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства Стеническое состояние - это состояние психически нормального человека с уравновешенными основными нейрофизиологическими процессами возбуждение и торможение. Нарушение стенического состояния характеризуется быстрой истощаемостью нервных элементов и раздражительного процесса, ослаблением функции вегетативных центров. Истощение нервных элементов является результатом чрезмерного расхода энергии, недостаточного питания, нарушения внутриклеточного обмена, интоксикации или токсикоза. Астенический синдром (бессилие, слабость) - состояние, при котором главными симптомами являются повышенная утомляемость и истощаемость, снижение физической и умственной работоспособности. У больных отмечаются общая слабость, повышенная раздражительность, ухудшение сна (диссомния) в виде повышенной сонливости либо бессонницы, плаксивость, снижение аппетита, неустойчивое настроение, неуверенность в себе. Истерический синдром характеризуется повышенной неустойчивостью эмоциональной сферы, при которой поведение больных носит демонстративный характер и определяется эмоциями и чувствами, но ни в коем роде разумом. Заболевание чаще появляется в молодом возрасте и преимущественно у женщин. Такие больные постоянно хотят находиться в центре внимания, поэтому у них появляется стремление к позерству, фантазированию, театральности. Истерический синдром может проявляться в виде истерических припадков, параличей, гиперкинезов, нарушений походки, заикания, мутизма. Истерический припадок, как правило, вызывается самими больными демонстративно в присутствии близких им людей с целью вызвать у них сочувствие и желание сделать так, как хочет больной.

(Документ)

Евсеев М.А. Уход за больными в хирургической клинике (Документ)

Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., Окушко-Калашникова В.П. Ортодонтия. Профилактика и лечение функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно (Документ)

Климович Л.В. Нам нужны сообразительные (Документ)

Контрольная работа - Принципы и механизмы нарушений микроциркуляции (Лабораторная работа)

Фомич М.А. Как защитить свои права (Документ)

Мартынов А.А. Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней - Учебное пособие (Документ)

n1.doc

«Клиника интеллектуальных нарушений»

(в вопросах и ответах)
Контрольные вопросы

1. 
   Понятие «интеллект» по Р. Стернбергу, структура интеллекта.
2. 
   Интегративные уровни корковой деятельности. Основные структурно-функциональные блоки, обеспечивающие интегративную деятельность головного мозга. Регуляция интеллектуальной деятельности.
3. 
   Критические периоды онтогенеза. Этапы психофизического развития и его критические периоды.
4. 
   Психический дизонтогенез, факторы возникновения и его клинические проявления (типы, формы).
5. 
   Классификация интеллектуальных расстройств.
6. 
   Классификация снижения (ослабления) интеллекта (пограничная интеллектуальная недостаточность).
7. 
   Классификация нарушений интеллекта.
8. 
   Классификация стойкого врожденного или рано приобретенного нарушения интеллекта (малоумия, умственной отсталости, олигофрении).
9. 
   Классификация стойкого приобретенного нарушения интеллекта слабоумия – деменции.
10. 
    Классификация временного нарушения интеллекта (слабоумия).
11. 
    Дифференцированные и недифференцированные формы умственной отсталости.
12. 
    Классификация дифференцированных форм умственной отсталости.
13. 
    Систематика умственной отсталости по Г.Е. Сухаревой.
14. 
    Исторические аспекты изучения интеллектуального недоразвития
15. 
    Особенности морфологии мозга при олигофрении
16. 
    Физиологические особенности деятельности мозга при олигофрении
17. 
    Этиология и патогенез умственной отсталости
18. 
    Распространенность умственной отсталости
19. 
    Главные клинические критерии умственной отсталости
20. 
    Особенности психического состояния при умственной отсталости (психопатологическая оценка)
21. 
    Поведенческие и эмоциональные расстройства при умственной отсталости. Патохарактерологические реакции.
22. 
    Особенности соматического состояния при умственной отсталости
23. 
    Отклонения в неврологическом состоянии при олигофрении (неврологические нарушения)
24. 
    Сравнительная оценка степеней тяжести олигофрении
25. 
    Клинико-педагогическая характеристика легкой умственной отсталости
26. 
    Клинико-педагогическая характеристика умеренной и тяжёлой умственной отсталости
27. 
    Клинико-педагогическая характеристика глубокой умственной отсталости
28. 
    Клинические формы и варианты лёгкой умственной отсталости по Д.Н. Исаву
29. 
    Клинико-педагогическая классификация форм олигофрений по М.С. Певзнер
30. 
    Динамика развития детей с умственной отсталостью
31. 
    Синдромы с множественными врожденными аномалиями
32. 
    Хромосомные заболевания
33. 
    Генетические синдромы с неясным типом наследования
34. 
    Моногенно наследуемые синдромы
35. 
    Умственная отсталость при наследственных дефектах обмена
36. 
    Умственная отсталость при факоматозах
37. 
    Умственная отсталость при неврологических и нервно-мышечных заболеваниях
38. 
    Экзогенно обусловленные формы умственной отсталости
39. 
    Умственная отсталость смешанной (наследственно-экзогенной) этиологии
40. 
    Приобретенное слабоумие (деменция)
41. 
    Содержание понятия «пограничная интеллектуальная
    недостаточность.
42. 
    Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности.
43. 
    Классификации пограничной интеллектуальной недостаточности.
44. 
    Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности как синдрома.
45. 
    Интеллектуальная недостаточность при состояниях инфантилизма.
46. 
    Интеллектуальная недостаточность при отставании в раз­витии отдельных компонентов психической деятельности (ЗПР). Клиника задержек психического развития как синдрома.
47. 
    Расстройства психологического развития.
48. 
    Интеллектуальная недостаточность при искаженном психическом развитии, общие расстройства развития.
49. 
    Синдром раннего детского аутизма Каннера.
50. 
    Синдром Ретта.
51. 
    Другие дезинтегративные расстройства детского возраста (синдромы Геллера и Краммера - Полльнова).
52. 
    Синдром Аспергера.
53. 
    Другие формы общих расстройств развития (атипичный аутизм, аутистическиподобные расстройства, парааутистические расстройства).
54. 
    Интеллектуальная недостаточность при поведенческих и эмоциональных расстройствах, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте.
55. 
    Гиперкинетические расстройства. Нарушение активности и внимания. Гиперкинетическое расстройство поведения.
56. 
    Расстройства поведения.
57. 
    Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста.
58. 
    Расстройства социального функционирования с началом, специфичным для детского и подросткового возраста.
59. 
    Акселерация. Соматопатии. «Психический диатез».
60. 
    Церебрастенические синдромы.
61. 
    Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.
62. 
    Церебрастенические и психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью, их дифференциальная диагностика.
63. 
    Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах (ДЦП).
64. 
    Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи.
65. 
    Интеллектуальная недостаточность при невротических расстройствах, связанные со стрессом и соматоформных расстройствах.
66. 
    Организация лечебно-педагогической помощи детям с нервными и нервно-психическими нарушениями.

1. 
   Понятие «интеллект» по Р. Стернбергу, структура интеллекта.

Интеллект (от латинского intellektus - понимание, познание, по­стижение, разумение) в широком смысле - это совокупность всех познавательных функций индивида: от ощущений и восприятия до мышления и воображения; в более узком смысле - мышление.

«Интеллект» по Р. Стернбергу (R. Sternberg, цит. по S. Barret, 1997) – это проявление (показатель) интегративной деятель­ ности высших мозговых функций (структура интеллекта ): речи, мышления, гнозиса (предметное восприятие) , праксиса (действи­ я с предметами) , памяти, сознания и стенического психодинамического состояния (управляемое социальное поведение – навыки общения, эмоции, чувства) .

Выпадение одного из семи звеньев «цепи» сопровождается различной степенью и уров­нем снижения интеллектуальной деятельности в виде клинически­х проявлений ее нарушений. Нарушение интеллектуальной деятельности является результатом нарушения структуры интеллекта, обусловленного выпадением одной, или ряда межфункциональных связей .
2. И нтегративные уровни корковой деятельности. Основные структурно-функциональные блоки, обеспечивающие интегративную деятельность головного мозга. Регуляция интеллектуальной деятельности.

В функциональ­ном отношении выделяются несколько интегративных уровней корковой деятельности :

1. 
   первая сигнальная система;
2. 
   вторая сигнальная система;
3. 
   высший уровень интеграции.

Первая сигнальная система связана с деятельностью отдельных анализаторов (зрительный, слуховой, вкусовой, обонятельный и др.) и осуществляет первичные этапы гнозиса и праксиса.

Вторая сигнальная система - более сложный функциональный уровень корковой деятельности. Этот уровень интеграции связан с речевой деятельностью - пониманием речи (речевой гнозис) и использованием речи (речевой праксис).

Высший уровень интеграции формируется у человека при его социальном развитии и в результате процесса обучения - овладе­ния навыками и знаниями. Этот уровень включает в себя также высшие познавательные процессы личности - мышление и па­мять. Весь этот сложный механизм интегративной деятельности осу­ществляется различными отделами нервной системы.

А.Р. Лурия выделил три основных структурно-функциональных блока , обеспечивающих интегративную деятельность головного мозга (рис. 1. ):

1. 
   Энергетический блок, или блок регуляции тонуса активности
   головного мозга
2. 
   Блок приема, переработки и хранения экстероцептивной ин­формации.
3. 
   Блок программирования, регуляции и контроля за протека­нием психической деятельности.

Каждая высшая психическая функция осуществляется при уча­стии всех трех блоков головного мозга.

Рис. 1. Структурно-функциональная модель интегративной работы мозга,

Предложенная А.Р. Лурия

А - первый блок (энергетический) регуляции общей и избира­тельной неспецифической активации мозга , вклю­чающий ретикулярные структуры ствола, среднего мозга и диэнцефальных отделов, а также лимбическую систему и медиобазальные отделы коры лоб­ных и височных долей мозга:

1. 
   - мозолистое тело;
2. 
   - средний мозг;
3. 
   - теменно-затылочная борозда;
4. 
   - мозжечок;
5. 
   - ретикулярная формация ствола;
6. 
   - крючок;
7. 
   - гипоталамус;
8. 
   - таламус.

Первый блок включает неспецифические структуры разных уров­ней: ретикулярную формацию ствола, подкорковые отделы (стриопаллидарная система), лимбическую систему, а также медиобазальные отделы лобной и височной коры головного мозга.

Блок регуляции тонуса и бодрствования обеспечивает актив­ность и тонус коры больших полушарий; он необходим для осуще­ствления планов, перспектив, программ целенаправленной дея­тельности человека. Поражение этого блока приводит к резкому снижению активности тех или иных отделов коры головного моз­га, что проявляется в изменении психического состояния в виде апатии, адинамии, безразличия.

Б - второй блок приема, переработки и хране­ния экстероцептивной информации , включающий основные анализаторные системы (зрительную, кож но-кинестетическую, слуховую), корковые зоны ко­торых расположены в задних отделах больших полу­шарий:

1. 
   - теменная область (общечувствительная кора);
2. 
   - затылочная область (зрительная кора);
3. 
   - височная область (слуховая кора);
4. 
   - центральная извилина.

Второй блок включает основные анализаторные системы: слу­ховую, кожно-кинестетическую и зрительную, корковые зоны ко­торых расположены в задних отделах (височная, теменная и заты­лочная доли) больших полушарий головного мозга.

Указанные отделы мозга принимают, анализируют и синтези­руют импульсы, поступающие от рецепторов (нервные окончания), воспринимающих слуховые, чувствительные и зрительные раздра­жения. Этот блок выполняет основную функцию приема, перера­ботки и хранения информации.

Основу анализаторных систем образуют так называемые пер­вичные или проекционные зоны коры больших полушарий. Эти зоны ответственны только за свою специфическую модальность - слуховую, кинестетическую либо зрительную. По мере удаления от первичных зон образуются вторичные и третичные зоны второго функционального блока, которые утрачивают свою специфичность. Основная их функция - анализ и синтез звуковых, слуховых и артикулярных комплексов, которые входят в слог, слово, предло­жение и осуществление познавательной деятельности. Таким образом, эти зоны осуществляют вербальную функцию и ответственны за переработку и хранение информации, т.е. за па­мять, мышление и сложные интеграционные процессы.

В - третий блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельнос­ти , включающий моторные, премоторные и префронтальные отделы мозга с их двусторонними свя­зями:

1. 
   - префронтальная область;
2. 
   - премоторная область;
3. 
   - моторная область;
4. 
   - центральная извилина;
5. 
   - прецентральная извилина. (По Хомской.)

Третий блок включает моторные, премоторные и префронталъные отделы коры лобных долей головного мозга. Этот функцио­нальный блок организует активную, сознательную и целенаправ­ленную деятельность человека, формируя планы и программы дей­ствий, контролируя их выполнение. В процессе функционирования этого блока осуществляется серийная организация речевого акта, письма, а также сложных форм поведения человека. Лобные доли мозга, обеспечивающие функционирование третьего гностического блока, обладают самой мощной системой восходящих и нисхо­дящих связей с ретикулярной формацией, направляющей в нее мощные энергетические, тонизирующие импульсы. Третичные зоны лобных долей фактически надстроены над всеми зонами коры головного мозга.

Таким образом, именно эти три основных структурно-функциональ­ных блока, обеспечивают интегративную, включающую в себя и интеллектуальную деятельность головного мозга и являются ответственными за осуществление каждой от­дельно взятой высшей психической (мозговой) функции, что еще раз убеждает в правильности данного выше определения интеллекта.

На основе данной научной концепции разра­ботана схема регуляции интеллектуальной деятельности структур­но-функциональными блоками головного мозга (схема 5).

3. Критические периоды онтогенеза. Этапы психофизического развития и его критические периоды.

Онтогенез - постепенные, протекающие этапами от зачатия до смерти количественные и качественные морфологические и функциональные изменения организма индивида. Онтогенез по существу этого понятия должен включать не только прогрессивные, но и регрессивные, инволюционные изменения.

Критические периоды онтогенеза. В процессе индивидуального развития имеются критические периоды, когда повышена чув­ствительность развивающегося организма к воздействию повреж­дающих факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает повышенный риск возникновения любых заболеваний , в том числе психических, и способствуют утяжелению их течения. Критические периоды представляют собой короткие отрезки времени, характеризующиеся бурными изменениями функционирования организма, общей и психической реактивности . Наиболее опасными периодами являются:

1) время развития половых клеток - овоге­нез и сперматогенез;

2) момент слияния половых клеток - оплодотворение;

3) имплантация зародыша (4-8-е сутки эмбриогене­за);

4) формирование зачатков осевых органов (головного и спин­ного мозга, позвоночного столба, первичной кишки) и форми­рование плаценты (3-8-я неделя развития);

5) стадия усиленного роста головного мозга (15-20-я неделя);

6) формирование функ­циональных систем организма и дифференцирование мочеполо­вого аппарата (20-24-я неделя пренатального периода);

7) мо­мент рождения ребенка и период новорожденности - переход к внеутробной жизни; метаболическая и функциональная адапта­ция;

8) период раннего и первого детства (2 года - 7 лет), когда заканчивается формирование взаимосвязей между органами, сис­темами и аппаратами органов;

9) подростковый возраст (период полового созревания - у мальчиков с 13 до 16 лет, у девочек - с 12 до 15 лет). Одновременно с быстрым ростом органов половой системы активизируется эмоциональная деятельность.

Психический онтогенез , развитие психики человека происходит также поэтапно, включая морфологические и функциональные изменения нервной системы: деление, рост, развитие, созревание (гетерохронное) через дифференциацию и интеграцию нервной деятельности. В организме происходит постепенная (эволюционная) дифференциация тех или иных (в том числе психических) процессов с одновременной интеграцией их в новое целое. Каждый период развития человека составляет переход от одного качественного состояния организма к другому (скачкообразно) , более высокому путем преобразования его функционирования без вытеснения качественного уровня предыдущего этапа. В психологическом аспекте - это нарастание психического содержания личности.

Темпы формирования отдельных систем головного мозга различны и это определяет физиологическую гетерохронию его роста и развития, отражающуюся в различной скорости созревания отдельных психофизиологических функций . В число этих различий входят и индивидуальные колебания.

Этапы психофизического развития

У «детей » (от рождения до 14 лет) выделены 4 основных этапа психофизического развития :

Первый этап - ранний детский (от 0 до 3,5 лет),

В психогенезе раннего возраста были дополнительно выделены следующие этапы :

новорожденность (возраст 1-1,5 мес);

младенчество (infancy) - до 1 года;

период (toddlery) - 2-й и 3-й годы жизни.

Второй - дошкольный (от 4 до 6 лет),

Третий - школьный (от 7 до 10 лет),

Четвертый - пубертатный (pubertus – ребёнок, дитя) , точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14 лет).

В медицинской литературе часто используется понятие « дети » и « подростки ». К подростковому возрасту относят период жизни от пубертатного периода до возмужания (юности) - наиболее часто имеется в виду возраст 12-16 лет, но иногда его расширяют - 11-17 лет.

Критические периоды психического онтогенеза

В пренатальном, периоде новорожденности, в грудном возрасте и раннем детстве (ранний онтогенез) (до 3,5 лет)определены следующие критические периоды психического развития :

1. 15-25 нед внутриутробного развития плода соответствует закладке подкорковых структур мозга, 28 нед - закладке структур коры головного мозга.

2. III триместр беременности (30-40 нед) психологически характеризуют как появление элементов слуховой памяти и корреляций поведения плода с психическим состоянием матери.

3. Предродовой период (3-5 дней перед родами) роды соединяют в себе гибернацию, или подготовку к акту родов в виде предродового анабиоза плода, а сами роды приравниваются в отношении плода к стрессу, который вызывает у него состояние глубокого нервного и психофизического напряжения, сопряженное с возможностью трансформации в реакцию дистресса с риском развития той или иной патологии.

4. Период новорожденности (1-1,5 мес), соотносится с началом недифференцированного восприятия своего Я.

Особое значение имеют первые дни жизни ребенка, которые характеризуются феноменом импринтинга Конрада Лоренца, или феноменом «запечатления». Речь идет о первом контакте новорожденного, зрительном контакте (eye-contact) с человеческим лицом, в первую очередь с матерью. Считается, что этот контакт является фактором, во многом определяющим все дальнейшее психическое развитие ребенка.

Следующий сенситивный этап периода новорожденности - возраст 3-4 нед. Он называется также периодом первичного социального поведения в виде зрительного контакта с окружающим миром (early-eye-contact baby). Этот период характеризуется выработкой первичных положительных и отрицательных ощущений и представлений об окружающем мире.

5. 6-8 мес , определяется началом дифференциации чувства Я, индивидуализации Я, а также началом формирования первичной привязанности, избирательной «улыбки» и элементарных социальных предпочтений.

6. 15-17 мес, определяется появлением первичной мотивации поведения, обусловленным преимущественно витальными потребностями организма, а затем и вторичной мотивации, характеризующейся ориентировкой на оценку поведения окружающими и постепенной идентификацией положительного поведенческого опыта с одобрением его близкими ребенку людьми. В рассматриваемый критический период появляются описанные особенности, но их формирование в его пределах, естественно, не заканчивается и их развитие продолжается и в более старшем возрасте. Необходимо также отметить, что в 15-17 мес происходит интенсивное созревание клеток коры головного мозга (оно начинается с 28 нед беременности и продолжается до юношеского возраста- 18-20 лет). Этому соответствуют и существенные перестройки биологических мозговых ритмов, что отражается на электроэнцефалографических характеристиках.

7. 2,5-3,5 лет, определяется как период формирования самосознания, полного обособления Я и индивидуальности. На этом этапе ребенок уже имеет не только положительный, но и отрицательный опыт взаимоотношений с окружающим миром, с переживанием чувства угрозы, тревоги, вины и пониженного настроения. Но наиболее знаменательным для этого периода являются изменения, связанные с переходом от полной и частичной симбиотической связи с матерью до ощущения самостоятельности. Не случайно этот период иногда называют «революционным» и «первым пубертатным кризом».

В детском возрасте (поздний онтогенез) принято выделять 3 критических периода психического развития :

I - от 2 до 4 лет,

II - с 7 до 8 лет и

III - пубертатный - 12-14 лет.
4. Психический дизонтогенез, факторы возникновения и его клинические проявления (типы, формы).

Дизонтогенез (disontogenesis) - это нарушение развития организма на каком-либо этапе онтогенеза.

Психический дизонтогенез - патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций. Разработка содержания этого понятия в отечественной детской психиатрии связана с именами Г. Е. Сухаревой, М. Ш. Вроно, Г. К. Ушакова, В. В. Ковалева, А. Е. Личко.

Дизонтогенез психического развития может возникать под влиянием многих внутренних и внешних факторов (генетических, биологических, психогенных и микросоциальных), а также при их сочетании и взаимодействии. Подтверждена трехосевая, или трехуровневая структура этиологии психических расстройств, когда взаимодействуют три вида равных по значимости факторов - генетические, экзогенно-церебральные и психосоциальные.

Генетическим фактором является фактор темперамента. Он начинает действовать и определяется с 1-го месяца жизни ребенка. Выделено 9 составляющих темперамента: активность, ритмичность (цикличность), чувствительность (реактивность), интенсивность, подвижность, коммуникативность, адаптивность, настроение, внимание (его объем). Каждая из этих характеристик определяет различное поведение и реакции ребенка в любой жизненной ситуации. По типу реакций младенца при исследовании темперамента можно определить группу так называемых трудных детей (психический диатез) , которые предрасположены к психическому дизонтогенезу.

Экзогенно-церебральные факторы. К органическим факторам возникновения дизонтогенеза традиционно относят церебральную патологию, структурные, т.е. органические поражения мозга и функциональные нарушения мозговой деятельности. Но при последних допускают наличие «мягких» органических признаков. Именно в этом случае говорят об уже упоминавшейся минимальной мозговой дисфункции.

Психосоциальными являются тесно связанные между собой последние два фактора дизонтогенеза.

Комплекс эмоциональной привязанности возникающий с первых часов и дней жизни новорожденного между ним и матерью оказывает решающее влияние на формирование всех других связей и привязанностей и их различную эмоциональную глубину, которые во многом определяют психологическую реактивность и поведение индивида в течение всей жизни.

Депривация (лишение, дефицит чего-либо, в том числе частичное сиротство - смерть «одного из родителей, развод) может быть полной и частичной, сенсорной и эмоциональной. Но в любом из вариантов она оказывает большое влияние на психическое развитие ребенка, приводя к его нарушению, т.е. дизонтогенезу.

Проявления психического дизонтогенеза.

Изменения отношения между социальным и био­логическим наблюдаются при различных типах психи­ческого дизонтогенеза. Дизонтогенез психики выражается (проявляется) в нару­ шениях темпа, сроков ее развития в целом и отдельных составных частей, а также в диспропорциях компонентов развивающейся пси­ хики (В.В.Ковалев, 1976).

Г.К. Ушаков (1973 ) выделяет основные клинические типы ди­зонтогенеза психики :

1. Ретардация (запаздывание или приостановка) развития всех сторон или преимущественно от­дельных компонентов психики, т.е. стойкое психическое недоразвитие (общее или парциальное) или замедленное психическое развитие. Отсутствует инволюция ранних форм психического развития. Отдельные периоды развития незавершенны. Это явление характерно для олигофрений, а также задержки психического развития. При ретардации запаздывает переход от простых, преимуще­ственно природно-психических свойств к более сложным - со­циально-психическим. Это проявля­ется в степени социализации ребенка.

2. Асинхрония (неравномерность, диспропорция, дисгармоничное психическое развитие) развития, при которой одни компоненты психи­ки развиваются со значительным опережением, а другие запазды­вают. Она включает признаки ретардации и акселерации отдельных функций. При асинхронии про­исходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики ребенка с болезненным обнажением и усилением природно-пси­хических компонентов и явлений (темперамента, вле­чений, потребностей), опирающихся на инстинктивные меха­низмы. При этом отдельные социально-психические компоненты (запас знаний, отвлеченное мышление, нравствен­ные установки) могут развиваться с той или иной степенью опе­режения (акселерации).

В. В. Ковалев (1981) выделяет 4 типа дизонтогенеза :

1) задержанное или искаженное психическое развитие;

2) органический дизонтогенез - как результат повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза;

3) дизонтогенез вследствие поражения отдельных анализаторов (зрения, слуха) или сенсорной депривации;

4) дизонтогенез как результат дефицита информации с раннего возраста вследствие социальной депривации (включая неправильное воспитание).

Признавая многообразие типов психического дизонтогенеза В.В. Ковалев тем не менее объединяет их в 2 основных варианта :

Дизонтогенез с негативной симптоматикой : синдромы психического недоразвития - необратимого тотального (олигофрения) и временно запаздывающего (задержки психического развития), акселерацию, различные формы инфантилизма, невропатии;

Дизонтогенез с продуктивными синдромами: случаи, когда на фоне клинических проявлений негативных дизонтогенетических нарушений развиваются такие феномены как страхи, патологические привычные действия, энурез, энкропрез, повышенная неряшливость, утрата навыков ходьбы, речи, самообслуживания, переход психического функционирования на более ранние этапы развития, а также аффективные расстройства, нарушения влечений, гиперактивность, патологическое фантазирование, гебоидный, кататонический и другие синдромы.

Клинические формы патологии психического развития (психического дизонтогенеза) могут быть систематизированы следующим образом:

• 
  Умственная отсталость
• 
  Задержки психического развития (пограничные и парциальные)

• 
  Искажения и другие нарушения психического развития

• 
  Аутистические расстройства

• 
  Акселерация

• 
  Психический инфантилизм

• 
  Соматопатии
• 
  Гиперкинетический синдром

• 
  Особые формы психического дизонтогенеза у детей из групп высокого риска по психической патологии

5. Классификация интеллектуальных расстройств

Можно привести условную классификацию уровней интеллекта : гениальность – талант – одаренность – «умницы и умники» - норма – расстройства интеллекта? снижение (ослабление) интеллекта = (IQ = 70-80%, но нет слабоумия) (ЗПР, искажения и др. нарушения психологического развития, невротич. Наруш., связ. Со стрессом, ММД, психич. Диатез и пр.) ? нарушение интеллекта (IQ менее 70%) – временные (слабоумие) и стойкие – врожденная умственная отсталость (малоумие = олигофрения) и приобретенная деменция.
6. Классификация снижения (ослабления) интеллекта (пограничная интеллектуальная недостаточность).

При повреждениях головного мозга наблюдаются более легкие формы расстройства психической деятельности – снижение (ослабление) интеллекта = пограничная интеллектуальная недостаточность (IQ = 70-80%) (таблица 2), не достигающие уровня нарушения интеллекта. Бывают временные и стойкие, врожденные и приобретенные.

Снижение (ослабление) интеллекта –

пограничная интеллектуальная недостаточность

Клинически такие состояния проявляются повышенной утом­ляемостью и раздражительностью, изменением поведения в виде дискомфортности, склонностью к уединению, сужению круга друзей, интересов и слабой выраженностью интеллектуальных нару­шений. Однако при прогрессирующем развитии органического по­ражения мозга и длительном функциональном расстройстве не­рвной системы эти состояния могут усугубляться и достигать в конеч­ном итоге степени слабоумия.


7. Классификация нарушений интеллекта.

Наблюдаются и более тяжелые формы расстройств психической деятельности – нарушение интеллекта (слабоумие) (IQ менее 70%). Все они разделяют­ся на две основные группы (схемы):

1. 
   Временное нарушение (слабоумие) интеллекта.
2. 
   Стойкое нарушение (слабоумие) интеллекта, бывает врожденное или рано (до 3 лет) приобретенное (малоумие = олигофрения = умственная отсталость) и приобретенное (деменция).

8. Классификация стойкого врожденного или рано приобретенного нарушения интеллекта (малоумия, умственной отсталости, олигофрении).

Умственная отсталость - состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным (до 3 лет) недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта (IQ менее 70%), затрудняющее или делающее полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивидуума.

В МКБ-10 умственная отсталость определяется как «состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных особенностей».

Независимо от особенностей того или иного определения умственной отсталости в нем всегда в сравнении с нормальным развитием отмечаются два момента: раннее возникновение интеллектуальной недостаточности и нарушение адаптационного поведения.

В настоящее время, кроме термина «умственная отсталость» (mental retardation), используются также и другие обозначения рассматриваемых состояний: «психическая недостаточность» (mental deficiency), «психическое недоразвитие» (субнормальность) (mental subnormality), «психический дефект» (mental defect), «психическая несостоятельность» (mental disability). Нетрудно заметить, что перечисленные понятия выделяют ту или иную особенность умственной отсталости - от указания на недоразвитие мозга до неспособности к обучению (последний термин). Понятие «умственная отсталость» следует признать не только более широким, но и более точным, так как оно практически относится ко всей категории пациентов с ранней интеллектуальной недостаточностью, а не только к тем, которым ставился диагноз олигофрении. Но до сих пор в клинической психиатрии термины «умственная отсталость» и «олигофрения» используются как синоним ы, хотя они не являются в полном смысле таковыми. Термин «олигофрения» применяется в некоторых случаях, особенно при изложении работ авторов, которые использовали его в своих исследованиях.

Умственная отсталость

(олигофрения, врожденное или рано приобретенное стойкое слабоумие):

1. Предшествующая инфекция или интоксикация (перинатальные инфекции - заболевания, которые переносит женщина в период беременности; постнатальные – заболевания, развивающиеся у ребенка после рождения; интоксикация – токсические поражения различных органов и систем, прежде всего головного мозга, под воздействием различных ядовитых веществ):

=> краснуха беременных;

=> гидроцефалия;

=> микроцефалия;

=> анэнцефалия;

=> гидроанэнцефалия;

=> врожденный токсоплазмоз;

=> врожденный сифилис;

=> энцефалиты;

=> токсикоз беременных;

=> алкогольный синдром плода;

=> никотиновый синдром плода;

=> наркотический синдром плода;

=> другие заболевания (желтуха, абсцесс мозга, свинцовое, ртутное отравле­ние и пр.).

2. Предшествующая травма или физический агент (механическая травма плода в результате ушиба, удара или родовых травм в результате наложения щипцов, сдавливания головки ребенка при прохождении через родовые пути, длитель­ной асфиксии при родах; постнатальная травма или гипоксия:

=> внутричерепная родовая травма;

=> асфиксия плода и новорожденного;

=> детский церебральный паралич (ДЦП).

3. Фенилкетонурия:

=> болезнь Феллинга.

4. Хромосомные нарушения:
=> синдром Дауна;

=> синдром Шерешевского-Тернера;

=> синдром Клайнфелтера;

=> синдром «кошачьего крика»;

=> синдром Патау;

=> синдром трисомии-х;

=> синдром Эдварса;

=> синдром Аперта;

=> синдром Сьегрена-Ларссона;

=> синдром Берьесона-Форсмана-Лемана;

=> синдром Прадера-Вилли;

=> синдром Клиппеля-Фейяя.

5. Гипертиреоз:

=> синдром гапертиреоза (тиреотоксикоз).

6. Гипотиреоз:

=> синдром гипотиреоза (миксидема).

1. 
   Недоношенность.
2. 
   Другие уточненные причины (резус-несовместимость крови матери и плода, дисгенетическая и диспластическая патология мозга, поражение эндокринной системы, нарушение развития и изменение функций определенных тканей, на­рушение обмена веществ, роста или питания и дисферментозы):

=> гемолитическая болезнь новорожденных;

=> синдром Бабинского-Фрелиха;

=> акромегалия;

=> гигантизм;

=> синдром Иценко-Кушинга;

=> синдром несахарного диабета;

=> гипоталамо-гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса);

=> гипофизарная карликовость;

=> синдром Лоранса-Муна-Бидля-Барде;

=> остеопороз (синдром Альберса-Шенберга);

=> вертикальная складчатость кожи;

=> туберозный склероз (болезнь Бурневилля);

=> нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена);

=> синдром Лау-Бор;

=> синдром Лоу-Терри-Мак-Лехиана;

=> синдром Марфана;

=> гипертелоризм;

=> челюстно-лицевой дизостоз;

=> прогрессирующий окостенивающий миозит;

=> синдром Пелицеуса-Мерцбахера;

=> синдром Гурлера;

=> миоклонус-эпилепсия (синдром Унферрихта-Лундтборга);

=> синдром Нимана-Пика;

=> болезнь Гоше;

=> амавротическая идиотия (идиотия Тея-Сакса);

=> синдром Доллингера-Бильшовского;

=> синдром Ван-Богарта-Шера-Эпштейна;

=> синдром Бассена-Корнцвейга;

=> синдром Леша-Нихема;

=> синдром Зейтелбергера;

=> синдром Вильсона;

=> болезнь Ганда-Шюллера-Христиана;

=> болезнь Летерер-Зиве;

=> гликогеноз;

=> галактоземия;

=> гистидинемия;

=> гомоцистинурия;

=> другие нозологические формы.

1. 
   Не уточненные причины.

В нашей стране наиболее распространена классификация олигофрении, разработанная Г. Е. Сухаревой (1965, 1969). Г. Е. Сухарева в предложенной ею классификации учитывает три критерия : причинный фактор, время поражения (т.е. на каком этапе развития мозга подействовал патогенный агент), особенности клинической картины заболевания (см. ниже).

Классификация, разработанная в На­учном центре психического здоровья РАМН (А. В. Снежневский, 1983; А. С. Тиганов, 1999) , построеннакя с нозологи­ческих позиций . В ней выделяются две основные группы психических заболеваний, включающие подгруппы.

1. Эндогенные

Обычно для эндогенных заболеваний типичен спонтанный характер возникновения болезни, т. е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство пси­хики. Другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное , т.е. не зависящее от изменений внешних ус­ловий, течение болезни.

2. Экзогенные

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химически­ми и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практи­ческой психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нару­шения психики. Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конк­ретных органических изменений в мозге.

Классификация международная ВОЗ (см. ниже – дифференцированные формы УО).

1. 
   Классификация стойкого приобретенного нарушения интеллекта слабоумия – деменции.

Деменция ( стойкое приобретенное слабоумие):

1. 
   Органические психи­ ческие расстройства:

1. 
   Болезнь Альцгеймера.
2. 
   Церебрально-сосудис­тое заболевание (сосуди­стая деменция).
3. 
   Другие болезни:
   => болезнь Пика;

=> болезнь Крейтцфельдта-Якоба;

=> болезнь Гантингтона;

=> болезнь Паркинсона;

=> болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), нейроСПИД;

=> Гуамский комплекс паркинсонизма - де­менция;

=> травмы головного мозга;

=> эпилепсия;

=> шизофрения;

=> опухоли головного мозга;

=> постэнцефалитичес-кий синдром;

=> нейросифилис;

=> менинго-энцефалит вследствие красной волчанки;

=> отравление окисью углерода;

=> церебральный липидоз;

=> гепато-лентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова);

=> гиперкальциемия;

=> гипотиреоидизм (при­обретенный);

=:> множественный (рас­сеянный) склероз;

=> пеллагра (дефицит ни­котиновой кислоты);

=> лейкоэнцефалит Ван-Богарта;

=> трипаносомоз (аме­риканский, африкан­ский);

=> легкое когнитивное расстройство.

4. Не уточненные фак­торы:

=> пресенильная деменция (синдром Гейденгайна);

=> сенильная деменция.

1. 
   Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем
   или другими психоак­тивными веществами.
2. 
   Делирий, не вызван­ный алкоголем или дру­гими психоактивными
   веществами.

II . Употребление психо­ активных веществ. Психические и поведен­ ческие расстройства в результате потребления:

=> алкоголя

=> табака

=> наркотических и ток­сических веществ
10. Классификация временного нарушения интеллекта (слабоумия).

Временные нарушения интеллекта (слабоумие, временная задержка психического развития)

=> острые инфекционные заболевания и интоксикации (тиф, грипп, пневмония, сепсис, рожа, дизентерия, пищевые отрав­ления, алкогольная, никотиновая, наркотическая и др. инток­сикации);

=> сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, ревмоваскулит, со­судистые кризы, мозговые инсульты и др.);

=> черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб и сдавление голов­ного мозга);

=> эндогенные заболевания (шизофрения, маниокально-депрессивные психические расстройства и др.);

=> острая реакция на стресс (смерть близкого, семейная ссора, отстранение от должности и др.).

Каждое из перечисленных психических расстройств и состояний имеет свои клинические особенности, однако общее, что объединяет их - это развитие временного ослабления интеллекта в остром периоде за­болеваний.

Клиника временных ослаблений интеллекта проявляется в виде различных нарушений высших мозговых функций, и, прежде всего мышления. При этом у больных теряется способность к мысли­тельным операциям, установлению причинных связей между яв­лениями и предметами окружающего мира. Например, такие боль­ные не могут сообразить, где они находятся и что их окружает. Наряду с нарушением ориентации «в месте» часто встречаются нарушения и «во времени» (больной не знает, какое в данный момент время года, суток, дня).

Состояние бессвязности мышления называется амен цией (лат. А mentia - безумие), оно может длиться несколько часов, дней, месяцев. Аменция является наиболее частым симптомом временных ослаблений интеллекта.

Аментивный синдром - одно из проявле­ний помрачения сознания, характеризующееся бессвязностью мыш­ления и речи, общей растерянностью и двигательным возбуждением. Причиной аметивного синдрома являются интоксикационные явления при многих инфекционных заболеваниях (тиф, рожа, сепсис и др.), а также острые приступы психозов при шизофрении и других психических расстройствах.

В клинической картине данного симптомокомплекса выделяют­ся две основные формы:

=> галлюцинаторная;

=> кататоническая.

При галлюцинаторной форме отмечается так называемая галлюцинаторная спутанность, проявляющаяся слабой выраженнос­тью, бессвязностью и отрывочностью слуховых и зрительных гал­люцинаций.

При кататонической форме превалируют психомоторные рас­стройства и бредовые идеи типа бреда величия. Однако бредовые идеи носят также разорванный и отрывочный характер.

Общими клиническими проявлениями обеих форм аментивного синдрома являются бессвязность мышления и речи, общая рас­терянность с аффектом недоумения, снижение внимания. Отмеча­ется дезориентировка в каком-либо месте, во времени, иногда в собственной личности. Психомоторное возбуждение проявляется беспорядочными, дискоординированными движениями и непро­извольными подергиваниями в различных мышечных группах.

В случаях длительно­го течения интоксикационного процесса аментивный синдром пе­реходит в хронический психоорганический синдром .